Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS LABUAPI
Jalan. TGH. Lopan Gg. Permas, Labuapi
Hp. 087 884 274 434, E-mail : pkmlabuapi.ok@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENERIKSAAN

Yang bertanda tagan di bawah ini, dokter menerangkan

bahwa :

Nama :
Tanggal lahar :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..……………,………..……………..20…..….

Mengetahui

Dokter Perneriksa. Pejabat Instansi


(Fasyankes/Dinkes)

Nama Narna
SIP NIP

Anda mungkin juga menyukai