KOP SURAT DINAS

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ........................................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Kepala Unit Kerja

NIP. :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Nama : CPNS
NIP :
Golongan Ruang :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Metro Nomor : .................................,

tanggal ..................... 2022, tentang Pengangkatan ..............................................
di Lingkungan Pemerintah Kota Metro Tahun Anggaran 2021, telah
melaksanakan tugas sejak tanggal ............................ 2022 sebagai .................
(sesuai dengan formasi jabatan) pada ...................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai dasar pembayaran gaji yang
bersangkutan terhitung sejak melaksanakan tugas .

Metro, ....................... 2022

Kepala Unit kerja,

Nama
Pangkat
NIP. .......................................