FEDERASI OLAHRAGA KARATE – DO INDONESIA

(FORKI)
PENGURUS CABANG KOTA CIMAHI
Sekretariat : Jl. JatiSerut No. 42A RT 04/Rw 09 – Cibabat, Kecamatan Cimahi Utara, Cimahi 40513

Cimahi, 09 Juni 2022

Kepada :
Nomor : 019/FORKI-CMH/VI/2022
Sifat : Penting Yth. Ketua Umum KONI
Lampiran : Satu Berkas Kota Cimahi
Perihal : Permohonan Dispensasi Di Tempat

Dengan Hormat,

1. Dasar,
a. Anggaran Dasar dn Anggaran Rumah Tangga FORKI
b. Program Kegiatan Pengcab FORKI Kota Cimahi

2. Dalam rangka kegiatan pertandingan kejuaraan Bharaduta Open Karate Championship Piala
Menpora RI 2022 di Ciracas - Jakarta. Dimohon Bapak/Ibu dapat memberikan izin kepada :

Nama : Muhammad Ilham Saripudin

Kedinasan : Denlat Pusdikif, Pussenif Kodiklatad

NRP : 21150132410896

Pangkat : Sersan satu

Untuk mengikuti kegiatan tersebut di atas, yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Jum’at - Minggu, 24-26 Juni 2022

Pukul : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : GOR Ciracas – Jakarta Timur

3. Demikian permohonan dispensasi ini disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.