A.

KASUS
THALASEMIA
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. S
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Solo
Pekerjaan : PNS
Suku bangsa : Jawa
No. RM : 20 54 28
Ruangan : Anggrek Kls 1, C-3
Tgl Masuk RS : 23 Januari 2013
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Badan terasa lemas

Anamnesis Terpimpin :

Pasien baru masuk dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit, disertai penurunan nafsu makan. Pasien tidak merasakan NUH (-) mual (-)
muntah (-). Pasien juga tidak merasakan pusing (-) sakit kepala (-). Mengeluh kulitnya pucat
dan merasakan cepat capek. Pasien mengaku jarang demam. Pasien tidak memiliki riwayat
perdarahan sebelumnya, tidak ada batuk (-), pilek (-), sesak napas (-). Tidak ada riwayat
penggunaan obat-obatan. Buang air kecil 4-5 kali sehari, warna kuning kemerahan seperti teh
pekat dan buang air besar 1 kali sehari normal seperti biasa. Pasien riwayat opname setiap 3
bulan dengan keluhan yang sama sejak ± 5 tahun yang lalu. Pasien pulang dari rumah sakit
dgn kondisi lebih baik dan setelah merasa cukup istirahat di rumah, pasien kembali masuk
kerja sejak saat itu juga. Setelah kembali masuk kerja, pasien merasa lebih mudah lelah jika
disbanding sebelumnya dan sering merasa badannya lemas. Namun dari keluhan-keluhannya
tersebut pasien mengabaikannya dan tetap malakukan aktivitas seperti sebelumnya sampai
keadaan pasien semakin memburuk hingga sulit melakukan aktivitas sehari-harinya lagi
(keadaanya seperti ini selalu berulang setiap 3 bulan) sehingga cuti dari tempat kerja 1
minggu SMRS.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien sebelumnya sering merasa badannya lemas seperti
sekarang. Riwayat opname sejak 5 tahun yang lalu dan setiap 3 bulan merasakan keluhan
yang sama yaitu badan terasa lemas seperti sekarang dan mendapatkan transfuse darah
sebanyak 5 unit PRC (packed red cell). Pasien pernah post operasi Appendisitis ± 5 tahun
yang lalu (sebelum riwayat keluhan yang sama) HT (-) DM (-) kolesterol tinggi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien saat ini.
STATUS SAAT INI
KU : lemah, pucat
Keadaan gizi : Cukup Baik
TB : 155 cm, BB : 58 kg
IMT : 24,16 kg/m2
Kesadaran : Compos mentis
TANDA VITAL
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 21 x/menit
tipe : torako-abdominal
Suhu : 38,2 0C/axillar
PEMERIKSAAN FISIS
Kepala :
Ekspresi : Bentuk oval, Normal
Muka Simetris : Simetris
Deformitas : (-)
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata :
Eksoptalmus/ Enoptalmus : (-)
Kelopak mata : Normal, tidak ditemukan kelainan
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterus (-)
Kornea : Reflex cahaya (+)/(+).
Pupil : Isokor, diameter 2,5 mm / 2,5 mm.
Hidung :
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
Telinga :
Tophi : (-)
Pendengaran : normal
Nyeri tekan di proc. Mastoideus : (-)
Mulut :
Oral ulcer : (-)
Gigi geligi : Caries (+)
Gusi : Perdarahan (-)
Tonsil : dalam batas normal.
Pharynx : Hiperemis (-)
Bibir : Pucat dan kering
Leher :
Kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran kelenjar
Kelenjar gondok : Tanpa pembesaran
JVP : Normal
Pembuluh darah : Pulsasi (+), dilatasi (-)
Kaku kuduk : Tidak ada
Tumor : Tidak ditemukan
Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan Simetris kiri dan kanan, spider nevi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Paru kiri dan kanan (sonor),
Auskultasi : Bunyi pernapasan bronkovesikuler,
Bunyi tambahan RBH -/-
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis ICS V LMCS
Perkusi : Pekak, batas jantung kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
Bunyi tambahan : Bising (-)
Abdomen:
Inspeksi : Tampaksimetris, cembung, danikutgeraknapas, tidak terdapat kelainan kulit, caput
medusa(-).
Auskultasi : Peristaltikusus normal 8x/menit
Palpasi : nyeritekan epigastrium dan nyeri tekan (-),pembesaran lien (+) scubner III
Perkusi : tympani
Punggung :
Inspeksi : Tidak ada kelainan
Nyeri ketok : Tidak ada
Auskultasi : Normal
Gerakan : Normal
Ekstremitas:
Akral dingin (-)
Palmar eritema (-)
Edema (-)
Kekuatan : 5/5 atas dan 5/5 bawah menurun
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (11-11- 2013)
Pemeriksaan Interpretasi Nilai Hemoglobin L7.7 Eritrosit L 2.0 Hematokrit L 23 MCV H 115
MCH H 38 RDW H 24.3 LED (1jam) H 84
Pemeriksaan Interpretasi Hasil Nilai rujukan RBC L 2.0 4.5-5.1 HGB L 7.7 12.3-15.3 g/dL
HCT L 23.10 36-45 % MCV H 114.9 80-96 fL MCH H 38.3 28-33 pg MPV L 8.9 9-13
MXD# L 0.4 2-7.7 RDW-CV H 24.3 12-13.6 LED H 84 0-20 mm/jam.
RESUME
Perempuan umur 40 tahun, keluhan utama badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS.
Penurunan nafsu makan. Merasa kulitnya pucat. Sebelum pasien merasa badannya lemas,
pasien mengaku jarang demam. Buang air kecil 4-5 kali sehari, warna kuning kemerahan
seperti teh pekat dan buang air besar 1 kali sehari normal seperti biasa. Riwayat opname
setiap 3 bulan sejak ± 5 tahun yang lalu dengan keluhan yang sama dan mendapatkan
transfusi darah sebanyak 5 unit PRC (packed red cell) dalam setiap 3 bulan. Pemeriksaan
Fisik : mata : Konjungtiva tampak anemis, bibir tampak pucat dan kering, abdomen : lien
teraba scubner III. Pemeriksaan darah rutin : Hb = 7.7 g/dl (↓) ; eritrosit = 2.0 juta/ul (↓)
Hematokrit =23% (↓) ; MCV =115 fL (↑); MCH =38 pg (↑); RDW =24.3% (↑); LED =84 (↑).
DIAGNOSA Thalassemia β Mayor
RENCANA PEMERIKSAAN
Coombs
Urinalisa
EKG
TERAPI
Terapi non-farmakologis Tirah baring
Terapi farmakologis
PENGOBATAN IVFD NaCl 0.9% 20 tpm Transfusi PRC 1 kolf (kantong darah) /hari + Inj.
Furosemid 1 A Inj. Ranitidin 1 A/12 jam Inj. Metilprednisolon 1A/24 jam Paracetamol
500mg 3x1 Ondansentron 1A/12 jam Curcuma tab.1x1 Folavit 3x400mg
Pertanyaan Lakukan Analisa Problem Pengobatan dan saran pengatasannya menggunakan
metode SOAP.
PENGOBATAN
IV FD NaCl 0.9% 20 tpm
Transfusi PRC 1 kolf (kantong darah) /hari + Inj. Furosemid 1 A
Inj. Ranitidin 1 A/12 jam
Inj. Metilprednisolon 1A/24 jam
Paracetamol 500mg 3x1
Ondansentron 1A/12 jam
Curcuma tab.1x1 Folavit 3x400mg
Pertanyaan

Lakukan Analisa Problem Pengobatan dan saran pengatasannya menggunakan metode

SOAP.