TANDA TERIMA UANG PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

DAN RINCIAN PENGELUARAN

SKPD : Dinas Kesehatan

Nama Kegiatan : BOK kabupaten Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tk. Daerah
Lampiran SPD Nomor : 094 / / 2022

Tanggal :

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.17.5.1.02.04.01.0003

Jumlah
Biaya Satuan
Jumlah
(4X
No. Nama Pelaksana SPD Gol Jml Hari diterima Tanda Tangan
5)
( Rp.)
(Rp) Rp.
1 2 3 4 5 6 7 8

1 4 - - - 1

Jumlah Rp. -
Terbilang :

Slawi,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Sapartinah Setyo Pratiwi, SE

NIP. 19660624 200701 2 022

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. -

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang / lebih : Rp. -

Mengetahui ,
Pengguna Anggaran /
PPTK Pejabat Pembuat Komitmen
Kuasa Pengguna Anggaran
Kuasa Penggunan Anggaran

dr. Sarmanah Adi M Ari Dwi Cahyani, SKM.M.Kes dr. Sarmanah Adi M
NIP. 19690526 200312 2 001 NIP. 19670831 199002 2 003 NIP. 19690526 200312 2 001
Gol . II : 33.000/oh
Gol . III : 36.000/oh