Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kab.

Tegal
Dari : Bidang UKM dan UKP
Tanggal :
Perihal : Laporan Hasil Perjalanan Dinas

Disposisi : LAPORAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nomor : 800/ /2022 tanggal
bersama ini Kami laporkan hasil perjalanan dinas sebagai berikut

Hasil kegiatan dalam rangka pengambilan sampel air Pamsimas

di desa

Nama Pengambil sampel ;

Tanggal Pengambilan :
Waktu Pengambilan :
Lokasi Pengambilan :
Jenis Pengambilan sampel :

Cara Pengambilan :
Kran dibuka penuh dan dibiarkan mengalir selama 2-3 menit
Kran diantiseptis dengan alkohol
Kran dibuka kembali, kemudian tutup botol sampel dibuka dan difiksasi
botol diisi dengan air sampel sampai dengan 2/3 volume botol
Selanjutnya mulut botol diantiseptis dan ditutup kembali
Botol diberi label dan dimasukan icebox

Yang melaporkan :
 Yang melaporkan,

Kepada Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tegal

Dari : Bidang UKM dan UKP
Tanggal :
Perihal : Laporan Hasil Perjalanan Dinas

Disposisi : LAPORAN

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal

Nomor : 800/ /2022 tanggal
bersama ini Kami laporkan hasil perjalanan dinas sebagai berikut

Hasil kegiatan dalam rangka pengambilan sampel air Pamsimas

di desa ................
Nama Pengambil sampel ;
Tanggal Pengambilan :
Waktu Pengambilan :
Lokasi Pengambilan :
Jenis Pengambilan sampel : untuk pemeriksaan kimia

Cara Pengambilan :
Buka tutup drigen
Bilas drigen dengan air sampel sebanyak 3 kali
isi drigen dengan sampel air sebanyak kurang lebih 2 liter
melalui dinding grigen
Tutup kembali drigen dan diberi label

Yang Melaporkan,