PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIBOGOR
Alamat : Jl. Jati Desa Jatibogor Kec. Suradadi Kab. Tegal Kode Pos 52182
Email : puskesmas_jatibogor@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NO. / / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. SATIYA BUDIYANTA
NIP : 19690926 200701 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jatibogor, Kab. Tegal

Menerangkan bahwa tersebut di bawah ini :

Nama Pemilik : SUIMAH, A.Md.Keb

Alamat Pemilik : DESA HARJASAR RT 0 RW 0 KEC. SURADADI KAB. TEGAL
Nama Perusahaan : PRAKTEK MANDIRI BIDAN SUIMAH, A.Md.Keb
Alamat Perusahaan : DESA HARJASARI RT 0 RW 0 KEC. SURADADI KAB. TEGAL
No Telepon :

Berada dalam wilayah kerja dan binaan UPTD Puskesmas Jatibogor. Surat Keterangan ini di
gunakan sebagai salah satu kelengkapan Pengajuan / Permohonan Sertifikasi Laik Sehat dan atau
Sertifikasi Produk Industri Rumah Tangga ( SP – IRT ).
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Jatibogor, 28 JUNI 2022

Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor

dr. SATIYA BUDIYANTA

NIP.19690926 200701 1 007