NOTA ANGKUTAN

Nomor : ……………………..

Provinsi : …………………………… Masa berlaku : …… ( …………...…… ) hari

Kabupate n/Kota : …………………………… Dari tanggal : …………. s/d …………..

PENGIRIM PENGANGKUTAN
Alamat Lokasi
Nama Diisi Nama Perusahaan/Pemilik Kayu Muat
Alamat dan Jenis Alat
Alamat Perusahaan/Pemilik Kayu
Nomor Te le pon Angkut
PENERIM A TUJUAN PENGANGKUTAN

Nama
Alamat Lokasi
Alamat dan Bongkar
Nomor Te le pon

REKAPITULASI KAYU YANG DIANGKUT

JUMLAH VOLUME
No. JENIS KETERANGAN
( Batang/pcs/bdl/krg ) Stape l Me te r (SM) Me te r Kubik (M3)/Ton

DENGAN ANGKA
JUMLAH DENGAN HURUF

PENERBITAN DOKUMEN PENERIMAAN DOKUMEN

Nama Pe ne rbit/Pe milik Kayu

: Nama Pe ne rima :

Tanggal Pe ne rbitan : Tanggal Pe ne rimaan :

Paraf Pe ne rbit : Paraf Pe ne rima :