TAEKWONDO

AMIKOM PURWOKERTO
Sekretariat : Jl. Letjend Pol. Soemarto Watumas Purwokerto Utara
Tlp / WA : 0899-66-144-98/ Email : herusupriyanto04@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA BARU TAEKWONDO AMIKOM PURWOKERTO

Nama Lengkap : ............................................................................

Nama Panggilan : ............................................................................ Foto
3x 4
Tempat, Tanggal, Lahir : ............................................................................
Jenis Kelamin : Laki –laki / Perempuan *coret salah satu
Alamat Lengkap : ...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................
No. Tlp : ........................................................ WA : ........................................................
Orang Tua / Wali *coret salah satu
Nama Lengkap : ............................................................................
Jenis Kelamin : Laki –laki / Perempuan *coret salah satu
Alamat Lengkap : ...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................
No. Tlp : ........................................................ WA : ........................................................
Dengan ini mengajukan diri saya / anak saya bergabung di Dojang Amikom Purwokerto dan
sanggup memenuhi peraturan sebagai berikut :
1. Sanggup mentaati peraturan yang berlaku dalam organisasi PBTI
2. Sanggup mentaati peraturan tata tertib dan menjaga nama baik unit / dojang Amikom
Purwokerto
3. Sanggup mentaati dan menghormati pelatih, assisten pelatih, senior dan sesama
taekwondoin
4. Sanggup memenuhi persyaratan administrasi yang diperlukan (Biaya pendaftaran,
Iuran bulanan dan biaya Ujian Kenaikan Tingkat).
5. Sanggup menanggung resiko akibat kegiatan pelatihan.
6. Menyerahkan pas foto berwarna (bebas) 1 lembar ukuran 3 x 4.

Purwokerto, ...... .................................................... ....................

Menyetujui / Mengizinkan, Hormat Saya,

Orang Tua AnggotaBaru

........................................................................ ........................................................................