A.

FORMAT SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

BARU

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GEDE ARMONI
NIK : 5108062303770008
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : Lingkungan Kebon Sari GG 4 NO 24A
Nomor HP : 087762976421

sebagai orang tua/wali dari Calon Peserta Didik Baru :

Nama : MADE RIKI ARI PERMANA

Tempat / tgl Lahir : Jinengdalem / 03 Mei 2007
NIK : 5108060305070010
NISN : 00792238247
Asal Sekolah : SMP N 3 SINGARAJA
Alamat : Lingkungan Kebon Sari GG 4 NO 24A
Nomor HP : 0881038328581

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa semua dokumen yang diunggah

sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SMA /SMK Negeri
Provinsi Bali Tahun Pelajaran 2022/2023 adalah sesuai dengan dokumen
aslinya.
Apabila dikemudian hari ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tersebut
ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual, maka saya
bertanggungjawab dan bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan
perundangan yang berlaku dan jika Calon Peserta Didik Baru tersebut diterima
pada PPDB Provinsi Bali Tahun 2022, maka dicabut haknya sebagai peserta
didik baru.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggungjawab.

................................., .......... 2022

Orang Tua / Wali Murid

TTD
Materai
10.000
.......................................................
*(dapat ditulis tangan)

a.n. GUBERNUR BALI

PARAF KOORDINASI
SEKRETARIS DAERAH,

DEWA MADE INDRA

NIP. 19670203 198602 1 004