GUBERNUR ACEH

PERATURAN GUBERNUR ACEH

NOMOR ?..0 TAHUN 2021

TENTANG

PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL BEASISWA KEPADA ANAK YATIM, PIATU,

DAN/ ATAU YATIM PIATU DALAM WILAYAH ACEH

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

GUBERNUR ACEH,

Menimbang: a. bahwa dalam rangka melaksanakan urusan wajib yang menjadi

kewenangan Pemerintah Aceh berdasarkan Pasal 14 dan Pasal 16
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh,
khususnya dalam bidang Pendidikan, Pemerintah Aceh mengupayakan
penyediaan, perluasan dan pemerataan kesempatan memperoleh
pendidikan yang bermutu bagi masyarakat Aceh;

b. bahwa untuk meringankan beban masyarakat terhadap pembiayaan

pendidikan dalam rangka wajib belajar dua belas tahun yang bermutu,
Pemerintah Aceh mengalokasikan Bantuan Sosial Beasiswa Anak
Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu dalam wilayah Aceh;
c. bahwa Peraturan Gubernur Aceh Nomor 08 Tahun 2019 tentang
Pemberian Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu dan
Yatim Piatu dalam wilayah Aceh, belum sepenuhnya menampung
perkembangan penyelenggaraan pendidikan di Ac eh dan
perkembangan peraturan perundang-undangan bidang pendidikan di
Aceh sehingga perlu diganti;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang
Pemberian Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu,
dan/atau Yatim Piatu dalam Wilayah Aceh;
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah
Otonom Propinsi Atjeh dan Perubahan Peraturan Pembentukan
Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1956 Nomor 64, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1103);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan
Keistimewaan Propinsi Daerah Istimewa Aceh (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 172, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3893);
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh
(Lembaran Negara Repubik Indonesia Tahun 2006 Nomor 62,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4633);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang­
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang­
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan .... /2

�BBAG PND\AZIZ\2021\Peraturan\Beosiiwa Ank Yatim\P.raturan.docx

 - 2 -

5. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6322);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 77 Tahun 2020 tentang

Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1781);

7. Qanun Aceh Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan

Aceh (Lembaran Daerah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam Tahun
2008 Nomor 1, Tarribahan Lembaran Daerah Provinsi Nanggroe Aceh
Darussalam Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Qanun
Aceh Nomor 10 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Qanun Aceh
Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Keuangan Aceh (Lembaran
Aceh Tahun 2014 Nomor 11, Tambahan Lembaran Aceh Nomor 70);

9. Qanun Aceh Nomor 11 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan

Pendidikan (Lembaran Aceh Tahun 2014 Nomor 12, Tambahan
Lembaran Aceh Nomor 71) sebagaimana telah diubah dengan Qanun
Aceh Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Qanun Aceh
Nomor 11 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Aceh Tahun 2016 Nomor 3, Tambahan Lembaran Aceh
Nomor 77);

10. Qanun Aceh Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan

Susunan Perangkat Aceh (Lembaran Aceh Tahun 2016 Nomor 16,
Tambahan Lembaran Aceh Nomor 87) sebagaimana telah diubah
dengan Qanun Aceh Nomor 13 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Qanun Aceh Nomor 13 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Aceh (Lembaran Aceh Tahun 2019 Nomor 21);

11. Qanun Aceh Nomor 9 Tahun 20 18 tentang Penyelenggaraan

Pendidikan Dayah (Lembaran Aceh Tahun 2019 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Aceh Nomor 109);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PERATURAN GUBERNUR TENTANG PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL

BEASISWA KEPADA ANAK YATIM, PIATU, DAN/ATAU YATIM PIATU
DALAM WILAYAH ACEH.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Aceh adalah daerah provinsi yang merupakan kesatuan

masyarakat hukum yang bersifat istimewa dan diberi
kewenangan khusus untuk mengatur dan mengurus sendiri
urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan dalam sistem dan
prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia berdasarkan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
yang dipimpin oleh seorang Gubernur.

2. Kabupaten/Kota adalah Kabupaten/Kota di Aceh.

3. Pemerintah Aceh adalah unsur penyelenggara Pemerintahan

Aceh yang terdiri atas Gubernur dan Perangkat Aceh.

4. Gubernur adalah kepala Pemerintah Aceh.

5. Satuan Kerja..../3
 - 3 -

5. Satuan Kerja Perangkat Aceh yang selanjutnya disingkat SKPA

adalah organisasi perangkat daerah pada Pemerintah Aceh.
6. Dinas Pendidikan Aceh adalah SKPA yang menyelenggarakan
urusan pemerintahan bidang pendidikan.
7. Dinas Pendidikan Dayah Aceh adalah SKPA yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan bidang pendidikan
dayah.
8. Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau nama lain yang
selanjutnya disebut Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota adalah
organisasi Perangkat daerah pada Pemerintah Kabupaten/Kota
yang menyelenggarakan urusan pemerintah bidang pendidikan.
9. Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota yang selanjutnya
disebut Kantor Kemenag adalah Instansi vertikal urusan tertentu
dalam bidang agama di kabupaten/Kota.
1 0. Cabang Dinas Pendidikan Aceh yang selanjutnya disebut Cabdin
adalah Perpanjangan tangan Kepala Dinas Pendidikan Aceh
untuk menyelenggarakan pelimpahan sebagian tugas, fungsi dan
kewenangan Kepala Dinas Pendidikan Aceh kepada Kepala
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah kabupaten/Kota.
1 1 . Anggaran Pendapatan dan Belanja Aceh yang selanjutnya
disingkat APBA adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan
Aceh.
1 2. Dokumen Pelaksanaan Anggaran-Satuan Kerja Perangkat Aceh
yang selanjutnya disingkat DPA-SKPA adalah Dokumen
Pelaksanaan Anggaran pada Dinas Pendidikan Aceh.
13. Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu adalah anak yang telah
meninggal Ayah, Ibu, dan/atau kedua-duanya.
14. Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau
Yatim Piatu adalah pemberian berupa uang yang diberikan
kepada siswa/santri yang berada pada Sekolah Dasar/Madrasah
Ibtidaiyah, Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah,
Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah
Aliyah, Sekolah Luar Biasa dan/atau sederajat termasuk
Dayah/Pesantren bertujuan untuk keberlangsungan Pendidikan.
1 5. Perseroan Terbatas Bank Aceh Syariah yang selanjutnya disebut
Bank Aceh Syariah adalah bank penyalur Bantuan Sosial
Beasiswa Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu.
1 6. Dayah adalah lembaga pendidikan Islam yang berbasis
masyarakat dan dipimpin oleh seorang ulama mengajarkan kitab
turats yang muktabar dalam pemahaman ahlussunnah
waljama'ah (asya'irah dan maturidiyah) kepada santri yang
menetap atau pemondokan bagi thullab atau thalabahnya.
1 7. Tim Pengelolaan adalah tim yang melaksanakan pengelolaan
Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau
Yatim Piatu.
Pasal2
Pemberian Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu,
dan/atau Yatim Piatu bertujuan untuk:
a. membantu Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu untuk
memenuhi kebutuhan pendidikan dalam Sekolah,
Dayah/Pesantren; dan
b. memberi kesempatan yang lebih besar kepada Anak Yatim,Piatu,
dan/atau Yatim Piatu untuk dapat menyelesaikan pendidikan
sampai ke jenjang Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah
Kejuruan/Madrasah Aliyah, Dayah/Pesantren atau yang
sederajat.
Pasal 3 ..../4
 -4-

Pasal 3
Ruang lingkup Peraturan Gubernur ini meliputi:
a. penerima bantuan;
b. besaran beasiswa;
c. pendataan, verifikasi dan validasi;
d. pembentukan tim pengelolaan;
e. penganggaran;
f. penyaluran;
g. monitoring dan evaluasi; dan
h. pelaporan dan pertanggungjawaban.

BAB II
PENERIMA BANTUAN
Pasal 4
Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau
Yatim Piatu diberikan kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim
Piatu yang:
a. mengikuti Pendidikan Sekolah Dasar/Madrasah lbtidaiyah
dan/atau sederajat;
b. mengikuti Pendidikan Sekolah Menengah Pertama/ Madrasah
Tsanawiyah dan/sederajat;
c. mengikuti Pendidikan Sekolah Menengah Atas/ Sekolah
Menengah Kejuruan/Madrasah Aliyah dan/atau sederajat;
d. mengikuti Pendidikan Sekolah Luar Biasa dan/atau sederajat;
e. mengikuti Pendidikan pada Dayah/ Pesantren.

BAB III
BESARAN BEASISW A
Pasal 5
(1) Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/ atau
Yatim Piatu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 diberikan
sebesar Rp2.400.000,00 (dua juta empat ratus ribu rupiah) per
orang per tahun dibagi dalam 4 (empat) tahap pembayaran
sebesar Rp600.000,00 (enam ratus ribu rupiah) per triwulan.
(2) Pemberian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikecualikan
untuk siswa Kelas XII yang akan diberikan sebesar
Rpl.200.000,00 (satu juta dua ratus ribu rupiah) dibagi dalam 2
(dua) tahap pembayaran sebesar Rp600.000,00 (enam ratus ribu
rupiah) per semisteran.
(3) Besaran Pemberian Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) tidak diberikan kepada Anak Yatim, Piatu,
dan/atau Yatim Piatu yang menerima beasiswa dari sumber lain,
kecuali bagi anak yang menerima beasiswa berprestasi.

BAB IV
PENDATAAN, VERIFIKASI DAN VALIDASI
Bagian Kesatu
Pendataan Siswa Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu
Pasal 6
(1) Pendataan Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu yang
mengikuti pendidikan Sekolah Dasar/Madrasah lbtidaiyah,
Sekolah Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah, Sekolah
Menengah Atas/ Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah Aliyah,
Sekolah Luar Biasa dan/atau sederajat dilakukan oleh masing­
masing Kepala Sekolah.
(2) Pendataan.... / 5
 - 5 -

(2) Pendataan Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu yang

mengikuti pendidikan pada Dayah/Pesantren dilakukan oleh
masing-masing pimpinan Dayah/Pesantren.
Bagian Kedua
Verifikasi dan Validasi Siswa Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu

Paragraf 1
Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama
Pasal 7

(1) Kepala Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama

menyampaikan nama dan daftar siswa Yatim, Piatu, dan/atau
Yatim Piatu sebagai penerima Bantuan Sosial Beasiswa kepada
Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota untuk dilakukan verifikasi dan
validasi data siswa.
(2) Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota menyampaikan hasil
verifikasi dan validasi data siswa sebagaimana dimaksud pada
ayat ( 1) kepada Tim Pengelolaan untuk dilakukan pemilahan,
pengarsipan dan penyaluran.

Paragraf 2
Madrasah lbtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah
Pasal8
(1) Kepala Madrasah lbtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah dan
Madrasah Aliyah menyampaikan nama dan daftar siswa Yatim,
Piatu, dan/atau Yatim Piatu sebagai penerima Bantuan Sosial
Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu
kepada Kantor Kemenag untuk dilakukan verifikasi dan validasi
data siswa.
(2) Kantor Kemenag menyampaikan hasil verifikasi dan validasi data
siswa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Tim
Pengelolaan untuk dilakukan pemilahan, pengarsipan dan
penyaluran.
(3) Hasil verifikasi dan validasi data siswa sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) disampaikan tembusannya kepada Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Aceh.

Paragraf 3
Sekolah Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan dan
Sekolah Luar Biasa
Pasal9
(1) Kepala Sekolah Menengah Atas, Sekolah Menengah Kejuruan dan
Sekolah Luar Biasa menyampaikan nama dan daftar siswa Yatim,
Piatu, dan/atau Yatim Piatu sebagai penerima Bantuan Sosial
Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu
kepada Cabdin untuk dilakukan verifikasi dan validasi data
s1swa.
(2) Cabdin menyampaikan hasil verifikasi dan validasi data siswa
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Tim Pengelolaan
untuk dilakukan pemilahan, pengarsipan dan penyaluran.

Paragraf 4 . . . /6
.
 - 6 -

Paragraf 4

Dayah/Pesantren

Pasal 10

(1) Pimpinan Dayah/Pesantren menyampaikan nama dan daftar

santri Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu yang berumur 6 (enam)
sampai dengan 21 (dua puluh satu) tahun sebagai penerima
Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau
Yatim Piatu kepada Dinas Pendidikan Dayah Aceh untuk
dilakukan verifikasi dan validasi data santri.

(2) Dinas Pendidikan Dayah Aceh menyampaikan hasil verifikasi dan

validasi data siswa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada
Tim Pengelolaan untuk dilakukan pemilahan, pengarsipan dan
penyaluran.

Pasal 11

Kepala Sekolah, Kepala Madrasah dan Pimpinan Dayah/Pesantren

dalam melakukan pendataan wajib mengisi dan menandatangani
data Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Gubernur ini.

BABV

PEMBENTUKAN TIM PENGELOLAAN

Pasal 12

(1) Untuk mengelola Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim,

Piatu, dan/atau Yatim Piatu dibentuk Tim Pengelolaan.

(2) Tim Pengelolaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan

dengan Keputusan Gubernur.

(3) Tim Pengelolaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling

kurang berasal dari unsur:

a. Dinas Pendidikan Aceh;

b. Dinas Pendidikan Dayah Aceh;

c. Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Aceh;

d. Badan Pengelolaan Keuangan Aceh;

e. Biro Keistimewaan dan Kesejahteraan Rakyat Sekretariat

Daerah Aceh; dan
f. Kantor Wilaya,h Kementerian Agama Provinsi Aceh.

BABVI

PENGANGGARAN

Pasal 13

(1) Data hasil pemilahan Tim Pengelolaan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 7 sampai dengan Pasal 10 merupakan dasar
penganggaran oleh Dinas Pendidikan Aceh, Badan Pengelolaan
Keuangan Aceh dan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
Aceh dalam bentuk Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim,
Piatu, dan/atau Yatim Piatu.

(2) Anggaran Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu,

dan/atau Yatim Piatu bersumber dari dana Otonomi Khusus
alokasi Pemerintah Aceh.

(3) Bantuan.... /7
 ------- - ·- -

- 7 -

(3) Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau

Yatim Piatu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditempatkan
pada DPA-SKPA Dinas Pendidikan Aceh.

BAB VII

PENYALURAN

Pasal 14
(1) Penerima Bantuan Sosial Beasiswa Anak Yatim, Piatu, dan/atau
Yatim Piatu ditetapkan dengan Keputusan Gubernur.
(2) Kepala Dinas Pendidikan Aceh melakukan pencairan Bantuan
Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu
berdasarkan data yang disampaikan oleh Tim Pengelolaan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Bank Aceh Syariah membuat surat pernyataan kesanggupan

untuk menyalurkan Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak
Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

(4) Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau

Yatim Piatu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disalurkan dari
Kas Umum Aceh kepada rekening Bank Aceh Syariah sebagai
penyalur.

(5) Bank Aceh Syariah sebagai bank penyalur mentransfer Bantuan

Sosial Beasiswa ke rekening penerima paling lambat 7 (tujuh)
hari kerja setelah dana tersebut diterima dari Kas Umum Aceh.

(6) Bank Aceh Syariah sebagai bank penyalur mentransfer Bantuan

Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu
ke rekening penerima sesuai dengan besaran yang telah
ditetapkan dalam Keputusan Gubernur.
(7) Dalam hal penyaluran Bantuan Sosial Beasiswa Kepada Anak
Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu sebagaimana dimaksud pada
ayat (6) terdapat sisa yang tidak tersalur, Bank Aceh Syariah
berkewajiban untuk segera menyetorkan sisa tersebut kepada
rekening Bendahara Umum Aceh (BUA) dengan masa waktu 1
(satu) bulan setelah penyaluran.

BAB VIII

MONITORING DAN EVALUASI

Pasal 15

(1) Dinas Pendidikan Aceh melakukan monitoring dan evaluasi

terhadap penyaluran Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak
Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu yang masih mengikuti
Pendidikan di sekolah.
(2) Kantor Kementerian Agama Provinsi Aceh melakukan monitoring
dan evaluasi terhadap penyaluran Bantuan Sosial Beasiswa
kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu yang masih
mengikuti pendidikan dalam Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah
Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah.

(3) Dinas Pendidikan Dayah Aceh melakukan monitoring dan

evaluasi terhadap penyaluran Bantuan Sosial Beasiswa kepada
Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu yang masih mengikuti
pendidikan di Dayah/Pesantren.
(4) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), ayat (2), dan ayat (3) disampaikan kepada Gubernur.

BAB IX..../8
 -8-

BAB IX
PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
Pasal 16
(1) Untuk menjamin kepastian Bantuan Sosial Beasiswa kepada
Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu telah diterima oleh
Anak Yatim, Piatu, dan/atau Yatim Piatu, Bank Penyalur
berkewajiban menyampaikan bukti transfer ke rekening
penerima kepada Gubernur melalui Dinas Pendidikan Aceh.
(2) Penyampaian bukti transfer sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), merupakan dokumen pertanggungjawaban penggunaan dana
Bantuan Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu, dan/atau
Yatim Piatu.

BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 17
Pada saat Peraturan Gubernur ini mulai berlaku, Peraturan
Gubernur Aceh Nomor 08 Tahun 2019 tentang Pemberian Bantuan
Sosial Beasiswa kepada Anak Yatim, Piatu dan Yatim Piatu dalam
Wilayah Aceh (Berita Daerah Aceh Tahun 2019 Nomor 08) dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 18
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan

Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Serita
Daerah Aceh.

Ditetapkan di Banda Aceh

pada tanggal, 10 Mt1· 2021
1 S'10'Wlll- 1442
· �UBERNUR AC�, I'\_
I

NOVA IRIANSYAH
Diundangkan di Banda fi..ceh
pada tanggal, Z.O M.e1 2021
8 >'t(}'i�l 1442
,/.t'SEKRETARIS DAERAH ACE ?.
v-
TAQWALLAH

BERITA DAERAH ACEH TAHUN 2021 NOMOR 10

LAMPIRAN
PERATURAN GUBERNUR ACEH
TAHUN '2. 0 2021
TENTANG PEMBERIAN BANTUAN SOSIAL BEASISWA KEPADA ANAK
YATIM, PIATU DAN/ATAU YATIM PIATU DALAM WILAYAH ACEH.----

PEMERINTAH ACEH
DATA ANAK YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH

I A. /DATA LOKASI
/KABUPATEN/KOTA Phas Poto
3x4
/KECAMATAN
"-IJEN..:.
J.A I jSD/SDLB/MI S EDERAJAT
_ ______ _J D I
D /sMP/SMPLB/MTs S EDER AJAT I
D lsMA /SMALB/SMK/MA S EDER AJAT I
D / PAKET A I D / PAKET B I 0/PAKETC I
lsTATus sEKO L A H
�------�
I D /N E GERI I D /swASTA I
� = = = = = = = = = ======�
j?=A= MA S= EK O L A H
=======�' i===============================;-r=======!j=============�
= = E=
' =AM
�N = A= K= = PA= = L=A======�' :=========;-;:= ====================-=' N=O .= H===
P
.= ======== ==�
'...==
/._ALAM AT_ S E_ K OLA__ H __./ /JALAN
___ ____ ::====�
/ GAMPONG
,�_OM _ _OR_ _ - -
TELE PO - --- - , .__
__ _______ --'
I B. lmENTITAS ANAK I
'�O _M_OR_ID
N ___ I DDDDDDDDDDDDDDDD
NOMOR ID DI IS/ OLEH PETUCAS
/KELAS
/NISN
jNAMA LE GKA P
/NA.MA PANGGILAN
T
j EMPAT LAHIR
/TGL.LAH!R / UMUR I Tahun
/JENIS KELA.MIN D jPEREMPUAN
IA AK KE
/ A GAMA
/STATUS D /YATIM 0/PIATU DlvATIMPIATU I
�============�
KAR AN_
MAT_S_ E_
j._A_L_A_ G /JALAN
____
___,
�====�
/ GAMPONG
/KECAMATA
jKABUPATEN/KOTA
I c. /IDENTITAS ORANG TUA I
/NAMA AYA HKANDUNG ' � ======== -;===>;=========,---------------'
=;-;=/MASIH HIDUP=;-
D I D jMENI GGAL I
�PEK - _ E_m_A_AN_ _ A_Y _A __
_H _l
I �=;-;==========;--;===>;=========,---r===,,-,=========,------'
lsEBAB MENINGGAL ID /KoNFLJK I D Tj sUNAMI I D jLAIN-LA IN I
K TP
I O=M=OR= = ==� DDDDDDDDDDDDDD DD
::=N ,
._/ A_L_A M_ _AT S_E_K_A R_ AN_G _ ___.llJALAN
'�=======l
__

CAMPO G
KECAMATAN
/KABUPATEN/KOTA ' '----�

jNAMA !BU KANDUNG

'�;--=: =======;- -;::=:::;-;:==::: =====:--
jMASI H HIDU P I -- D jMEN!NGGAL I
:;- -------------------'
_ _ IB___ �, D
- _AN
�,P-EK_E_RJA _U --'
1- =u== I
1=
!====;l-.==o= =F =u= ===;- --r===1r 1 --r=I ==;lr=LI =A JN= =- L=A =J====;-1----
====,-
lsEBAB ME 1 ccAL I I I N K
K 1 I 1 s AM
, O= MO= R= K=TP====='1 DD DDD DDDD DDDDDDD
�N
....IA_L _AMAT_S EKAR A_N_G ___.l Ii ALAN
. _ I�=
____ _ ===:
l cAMPONG I
' :=== ====�
IKECAMATA �= ===:
IKABUPATE /KOTA '
'-------'
 I D. lrENGASUHAN I
II:=:===
i. IKELUARGA
=======::I! OloRANG TUA OlwAu
NAMA .
IHUBUNGAN KELUARGA 1 1======�
lNO=MO = R= K =TP===' DDDDDDDDDDDDDDDD
?=._AI _ LA_ M_AT_ S_E_KA _\ IJALAN
_ R_A_N_G _ Ii:===============================================================!
!GAMPONG I i�======================================�
KI ECAMATA Ii
IKABUPATEN/KOTA Ii ------- ------------
'-- - --'

I 2. \oRANG TUAASUH I DloRANGTUA I D\wAu

l�:==��=�=RK =r=P == � :D
� --,---
D - -D- -D_D
-.,-
D
__ _ _D__ _ _ __ _
DD DDDDDDD
_ __ _ ---"
�IA_L _AM_ A ___,l \JALA I
_ T_ _S_E- K_A_R_A_N_G _ I
IGAMPONG I�=======::;
IKECAMATAN I
.__ ______
IKABUPATEN/ KOT A I :=== ___ ___________
====!
__,

3. IYAYASAN /PA TI
I DloRA G TUA I D\wAu
�NI =A=M= A=YA = =YA=S=A==N/PA= =N=TI= �,! �=============================================
INAMA PIMPINAN
:= =.
IN01= v10= R= K T= P== 1 DDDDDDDDDDDDDDDD
._AI _L AM
_ _ AT_ S_EK_ AR
_ _ A_N_G _ ____,\ IJALAN I �======================
= ==
= ==
= ==
= ====== =====
= ==
= ==
= ==
= ==
= ==
= ==!i
I
GAMPONG I �================
= ===========
= ======== = =====!I
= =================
IKECAMATAN I I
IKABUPATEN/KOTA I ::::================================�
.__
:=
____________________ _,I
E. IIDENTITAS BANK
'---------�' slPT . B=A
:::: ::: = YA
N=K =A=C=E=H�S== ==:RlAH===========================================!
\CABANG I }======�
lcAPEM I L_ ______________ _ _____ _,

lN� O_M_OR- RE- KE- N-IN- G ---...,1 DD DDDDDDDDDDDDDD

I F. \LAIN-LAIN
PI ER NAH ME DAPAT BEASISWA ID ITIDAK PER==AH
l===:!...!====== D I PER NAH
=:!.-'=====
====d.._--'== =====!.._-----------,
JIIKA PER NAH, SUMBER DARI I L------'

MENGETAHUI, ... ..
. .
. ... , ... ................. 2020

KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAA

WALi KELAS

Nip. Nip.

KETERANGAN :
•Beri Tanda pada salah satu kotak. Se su ai dengan Data sebenarnya.
v

•Nomor KTP Diisi Sesuai dengan Aslinya

•Nomor Rekening Diisi Sesuai Dengan BukuTabungan Bank

MENGETAHUI,
KEPALA DESA/KEUCHIK GAMPONG
 PEMERINTAH ACEH
DATA ANAK YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU
DALAM DAYAHfPESANTREN

I A. IDATA LOKASI
IKABUPATEN/KOTA Phas Poto
3x4
IKECAMATA
STATUS DAYAH/ DlswASTA I
PESANTREN

NAMA DAYAH/
PESANTREN

NAMA PIMP!NAN
DAYAH/PESANTREN

ALAMAT DAYAH/
PESANTREN

!GAMPONG
I�N_OM_ O_ R_ -TE-L-EP_O_N_____,I �-------�

I B. lrnENTITAS ANAK I
I�
N OM_OR_ ID
_ __ ___,I DDDDDDDDDDDDDDDD
OMOR ID 01151 OLEH PETUGAS
IKELAS
IN!SN

ITEMPAT LAHIR
ITGL. LAHIR/UMUR / Tahun

I:==============�
JENIS KELAM!N
D ILAKl-LAKJ DIPEREMPUAN
IANAK KE
IAGAMA
lsTATus DIYATLM D jPlATU DIYATIM PIATU I
�============:::: : ::
I._A_LAMAT SEKARANG __.i IJALAN
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ !;======�
GAMPONG

jKECAMATAN
IKABUPATEN/KOTA ' �-------�
I c. lrnENTITAS OR ANG TVA I
INAMA AyAHKANDUNG I �=;-;=����=;---;='="'����=;-------------�
DIMAS!H HIDUP I D jMENI GGAL I
�- - _ _ __ - --___,
I P EKER JAA A Y AH , �=;-;=����=;---;='="'����=;---;===;r����=;------�
lsEBAB MENJNGGAL I DIKONF LIK I D !TSUNAMI I D ILAIN-LAIN I
I:==
NO=M OR
= = KTP=
== �1 DDDDD DDDDDDDDDDD
\ALAMATSEKARANG I IJALAN I
IGAMPONG I
IKECAMATAN I
jKABUPATEN/KOTA I

� DIMASIHHIDUP I D\MENI GGAL I

,
�
_ _ _ _ _ _ _ ---
- KE � AAN IB U
PE
, ::=:::;-;:=========;---;=::::
:: ========::;---;==;r=========;-----�
:;-;:
lsEBAB MENINGGAL DITSuNAMI I
I DIKONFLIK IDI L AI N- LAI I
N=o M
:o= = r ===�
= o= R=KT
1
A0LA o oopo ooDDDDDD DD
ALAMAT SEKARANG
[iAU =1 _

\CAMPO G I
::=======�
jKECAMATAN I ::======:
IKABUPATEN/KOTA I �-------�
 I o. lrENGASUHAN
I i. IKELUAI,GA loRANGTUA D lwAu
:=I =======�I D
NAMA I.! :============================================�
IHU BU NGA KELUARGA .
lNO=MO = R=K T= P======:I DDDDD DDDDDDDDDDD
l)'= _LA
�A _ M
_ _A_T _S E_K_A_RA
_ _ N_ G_ ___,llJALAN I i�==========================================!
lcAMPONG I i ====
!== ============== ====== ==�
IKECAMATAN 11
====== == ======

K
I ABUPATEN/KOTA I i�
-- ------- -------- ---�

2. loRANG TUA ASU H I DloRANG TUA I DlwAu

INAMA I
�NI o= M =oR=K =T r==�f D � _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ ___,
D DD D DDDD DD D DDD D
jA
� _LA_ M
_A _ _T _S E_K_A_RA
_ _N_G ___,llJA LAN ! :======�
IGAMPONG
_

I
\KECAMATAN I
:=:::::=====:

IKABUPATEN/KOTAI :======�
3. IYAYASAN/ PANTI
:===== ===== � DloRANG TUA I DlwAu
INAMA YAYASAN/ PANTI
==== ====

INAMA PIMPINAN

IIDENTITAS BANK
F.

IN_A_M_A_ B_A_N_K
� ____
�ll�rT= = B=A== H�SY= A=R=IA
K=A=C=E= = =H ========================================�
lcABANG
ICAPEM ! .__
_____________________ ___,

-0- M-OR- R -EKE- NI- NG- -�I DDDDDDDDDDDDDDDD

F. ILAI N LAI N
-

lrERNAH MENDAPAT BEASISWA I D!====!...'oITJDAK PERNAH D l rrn

=---====!...'o AH
===- - ------,
IJlKA PERNAH, SU MBER DARI I .__
==== ==== ==== == ======== - -

_________________________ �

MENGETAHUI, ..... 2020

PIMPINAN DAYAH/ PESANT REN PETU G AS PENDATAAN

Nip. Nip.

KETERANGAN :
Beri Tanda v pada salah satu kotak. Sesuai dengan Data sebenarnya.
NomorKTP Diisi Sesuai dengan Aslinya
•

Nomor Rekening Diisi Sesuai Dengan Buku Tabu ngan Ban k

•

MENGETAHUI, f nuBERNUR ACE 11_�

KEPALA D ESA/KEUCHlK GAMPONG

NOVA IRIANSYAH