PROPOSAL

PEMBANGUNAN MASJID NURUL HUDA

DUSUN TAMAN BARU RT 03 RW 02 KAMPUNG PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
PROPINSI LAMPUNG

PENGURUS PEMBANGUNAN MASJID NURUL HUDA

SEKRETARIAT : DUSUN 02 PURWA AGUNG RW 002 RT 003
KAMPUNG PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
PROPINSI LAMPUNG
 PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL HUDA
SEKRETARIAT : DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03 KAMPUNG PURWA AGUNG
KECAMATAN NEGARA BATIN KABUPATEN WAY KANAN
Propinsi Lampung
Alamat: Jl. Jendral Soedirman Kamp. Purwa Agung Kec. Negara Batin

No. : 085/PAN/MNJ-KPPA/IV/2022 Purwa Agung , 04 April 2022

Lamp : 1 Berkas
Hal :Proposal Bantuan Dana Kepada Yth,
Pembangunan Masjid Nurul Huda PT PEMUKA SAKTI MANIS INDAH (PSMI)
Di -
PAKUAN RATU

Dengan Hormat ,

Bersama ini kami atas nama Warga Masyarakat Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin
Kabupaten Way Kanan Propinsi Lampung, dengan ini menyampaikan permohonan bantuan Dana
Pembangunan Masjid Nurul Huda di kampung kami.
Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga ALLAH SWT selalu memberikan Kesehatan dan
pertolongan- NYA Kepada Bapak didalam menjalankan tugas sehari hari, Aamiin. Sebagai hal
tersebut diatas, kami panitia pembangunan masjid Nurul Huda Kampung Purwa Agung Kecamatan
Negara Batin Kabupaten Way Kanan, saat ini kami sangat membutuhkan Bantuan Dana. Untuk itu
mohon kiranya Bapak berkenan membantu biaya yang kami perlukan untuk melaksanakan
pembangunan Masjid Nurul Huda. (sebagai bahan pertimbangan proposal dan rincian biaya
terlampir)

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami sampaikan :

1. Surat Permohonan Asli
2. Susunan Panitia Pembangunan
3. Surat Keterangan Hibah Tanah Calon Lokasi
4. Surat Keterangan Domisili
5. Poto Objek Permohonan
6. Kopi Rekening panitia Pembangunan
7. Poto Copi KTP Pengurus / Panitia
8. Perkiraan Rencana Anggaran Biaya ( RAB )

Demikian Permohonan kami ini sampaikan, Besar harapan kami permohonan ini dikabulkan
mengingat pentingnya pembangunan masjid di dusun kami dan merupakan kebutuhan mendesak
sebagai salah satu tempat beribadah warga masyarakat kami atas perhatian dan kerjasamanya kami
haturkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

MISRI
EKO SETIAWAN
Mengetahui
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, bahwasannya Warga kami
telah menyusun Proposal Permohonan Bantuan Dana Pembuatan Masjid Nurul Huda dan Sarana
Prasarana di Wilayah Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan
Provinsi Lampung
Adapun visi dan misi pengajuan Proposal ini merupakan arah Untuk Kebutuhan Masyarakat
dalam kenyamanan dalam beribadah.
Dengan tersusunnya Proposal permohonan ini, kami Masyarakat Kampung Purwa Agung
Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan Propinsi Lampung mengucapkan banyak terima
kasih kepada semua pihak yang telah membantu memberikan masukan dan arahannya semoga
mendapat imbalan dari Allah SWT.
Tentu saja dalam penyajian Proposal ini masih jauh dari sempurna, untuk itu kami mohon
saran koreksi dari pihak yang berkepentingan demi perbaikan dalam penyusunan proposal di tahun-
tahun mendatang.

Ketua Sekretaris

MISRI EKO SETIAWAN

Mengetahui
Kepala Kampung Negeri Agung

ANSORI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
MASJID NURUL HUDA

I. PENDAHULUAN

Hal yang memakmurkan masjid-masjid ALLAH SWT ialah orang-orang yang beriman kepada
ALLAH SWT dan hari kemudian,serta tetap mendirikan Sholat,menunaikan Zakat,dan tidak
takut (kepada siapapun) selain kepada ALLAH SWT, maka merekalah orang-orang yang
diharapkan termasuk golongan orang-orang yang mendapat petnjuk.” (QS,at-Taubah:18)

“Didalam masjid-masjid itu ada orang-orang yang ingin membersihkan diri,dan sesungguhnya
ALLAH SWT menyukai orang-orang bersih.” (QS,at-Taubah;108)
“Dan sesungguhnya Masjid-masjid itu adalah kepunyaan ALLAH SWT, maka kamu janganlah
menyembah seseorangpun didalamnya disamping menyembah ALLAH SWT.” (QS,al-Jiin;18)

II. LATAR BELAKANG.

Dusun Taman Baru RW 002 RT 003 salah satu dusun yang berada di Kampung Purwa Agung
Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung

III. MAKSUT DAN TUJUAN.

Maksud dari proposal ini adalah untuk memperoleh bantuan dana sosial / hibah dari anggaran
PT PEMUKA SAKTI MANIS INDAH (PSMI dalam prosesnya masyarakat agar dapat berperan
aktif dalam pembangunan desa dalam bidang sarana dan prasarana serta mendekatkan diri untuk
beribadah umat Islam.

Tujuan didirikannya Masjid Nurul Huda yang berada di Dusun Taman Baru Kampung Purwa
Agung adalah sebagai berikut :
a. Untuk menampung jamaah Masjid yang dari waktu ke waktu selalu bertambah serta
ruang yang tidak mencukupi.
b. Sebagai tempat untuk beribadah umat Islam dalam rangka mendekatkan diri kepada
ALLAH SWT.
c. Sebagai tempat untuk bermusyawarah kaum muslimin untuk permasalahan dunia
maupun aherat
d. Sebagai Pusat Pendidikan Agama Islam.
IV. RENCANA LOKASI PEMBANGUNAN

Lokasi pembangunan Masjid Nurul Huda tersebut terletak Di Dusun Taman Baru RW 002 RT
003 Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan Provinsi
Lampung warga masyarakat menghibahkan lahannya untuk lokasi pembuatan tersebut.

V. Biaya

Biaya atau anggaran yang dibutuhkan untuk melanjutkan pembangunan Masjid Nurul Huda
adalah Sebagaimana terlampir dalam proposal ini.

VI. PENUTUP

Pembangunan Masjid Nurul Huda yang layak di dusun Taman Baru RW 002 RT 003
Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung
benar-benar dibutuhkan oleh warga masyarakat, Untuk itu bantuan dan dukungan dari semua
pihak sangat kami perlukan.
Dalam kesempatan ini kami mewakili warga Purwa Agung Kecamatan Negara Batin
Kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung menghaturkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah memotifikasi dan bekerja sama, semoga dengan dilaksanakannya pembangunan
Masjid Nurul Huda yang layak tersebut, yang menjadi kendala dan permasalahan dalam
beribadah dapat terentas dengan baik.

PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL HUDA

MEWAKILI WARGA MASYARAKAT DUSUN TAMAN BARU
RW 002 RT 003 KAMPUNG PURWA AGUNG

Ketua Panitia Sekertaris Panitia

MISRI EKO SETIAWAN

Mengetahui,
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 STRUKTUR PENGURUSAN
PEMBANGUNAN MASJID NURUL HUDA
DUSUN TAMAN BARU RW 002 RT 003 KAMPUNG PURWA
AGUNG

SUTARNO SUSANTO
Penasehat Pelindung

MISRI
Ketua

EKO SETIAWAN SUMARNO

Sekertaris Bendahara

Anggota
1. GATOT 9. SUWOKO
2. M YASIN FADILLAH 10. NUR HADIP
3. PANUT 11. RATIMAN
4. M TRI IEH SANTO 12. TASRIP
5. TAKLIM 13. SURYONO
6. SUPARDI 14. RADIN
7. SUPRIYANTO
8. SUPANDI

Ketua Sekretaris

MISRI EKO SETIAWAN

Mengetahui,
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03 KAMPUNG PURWA AGUNG KEC. NEGARA BATIN KAB.
WAY KANAN

HARI / TANGGAL : Senin, 04 April 2022

N
NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
O
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30

Mengetahui,
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PENGURUS PEMBANGUNAN MASJID NURUL HUDA
DUSUN TAMAN BARU RW 02 RT 03 KAMPUNG PURWA AGUNG

Pada hari ini senin Tanggal 04 April 2022 telah di adakan musyawarah pembentukan pengurus
Pembangunan Masjid Nurul Huda yang dihadiri oleh tokoh masyarakat dan tokoh pemuda dusun
Taman Baru RW 002 RT 003 Kecamatan Negara Batin Kabupten Way Kanan
Setelah dilakukan musyawarah Pembentukan Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda, Setelah
dilakukan Musyawarah Kreteria Calon Panitia dan Aturan kelembagaan diputuskan nama-nama
panitia pembangunan Masjid Nurul Huda yang tertuang dalam berita acara ini.

Panitia Pembangunan ini dibentuk untuk tugas Melaksanakan Perencanaan dan pemilharaan kegiatan
dari sumber tanah hibah / bantuan sosial dalam melaksanakan tugasnya, harus selalu memperhatikan
ketentuan kaidah-kaidah dan perturan yang ada serta dilaksanakan dengan memperhatikan azaz jujur,
transparan, adil dan akun tabel.

Daftar Personil Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda adalah Sbb :

No Nama Kedudukan Dalam Panitia

1. MISRI Ketua
2. EKO SETIAWAN Sekertaris
3. SUMARNO Bendahara
4. GATOT Anggota

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwa Agung, 04 April 2022

Pimpinan Musyawarah Sekertaris

SUSANTO EKO SETIAWAN

Mengetahui,
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

 KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA AGUNG
Alamat: Jl. Kesehatan Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KAMPUNG PURWA AGUNG

Nomor : 2002/086/KP-PA /IV/2022

TENTANG

Pengangkatan
Ketua , Bendahara, dan Sekertaris Pengurus Pembangunan Masjid Nurul Huda
Dusun Taman Baru

Kepala Kampung Negeri Agung Kec. Negeri Agung Kab. Way Kanan

Membaca )
Menimbang )
) Dst
Memperhatikan )
Mengingat )
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Pengangkatan Pengurus Pembangunan Masjid Nurul Huda Dusun
Taman Baru
KEDUA : Terhitung Mulai tanggal 04 April 2022 Surat Keputusan ini ditetapkan
Mengangkat Saudara :

No Nama Jabatan
1 MISRI Ketua Pembangunan Masjid
2 EKO SETIAWAN Sekertaris
3 SUMARNO Bendahara

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
segala sesuatu akan diubah dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.
PETIKAN : Surat Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang
bersangkutan untuk diketahui dan diindahkan.

Ditetapkan Di : Purwa Agung

Pada Tanggal : 04 April 2022
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
 KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA AGUNG
Alamat: Jl. Kesehatan Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin

SURAT KETERANGAN DOMISILI PANITIA PEMBANGUNAN

Nomor : 2002/087/KP-PA /IV/2022

TENTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANSORI
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Kampung Purwa Agung

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Lengkap : PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL HUDA

Dasar Pendirian : Berita Acara Musyawarah Dusun Taman Baru Tanggal 04 April 2022
Jenis Kegiatan : Melakukan usaha dan pengorganisasian masyarakat untuk perencanaan,
Pelaksanaan dan pelestarian pembangunan desa dari sumber dana
Bantuan Social dan hibah yang tidak mengikat

Sepengatuhuan kami Panitia pembangunan sarana desa tersebut benar berdomisili atau bertempat
didusun Taman Baru RW 02 RT 03 kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten
Way Kanan, Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan benar, untuk dipergunakan sebagai
mestinya.

Ditetapkan Di : Negeri Agung

Pada Tanggal : 05 April 2022
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA AGUNG
Alamat: Jl. Kesehatan Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin

SURAT KETERANGAN KEGIATAN

Nomor : 2002/088/KP-PA /IV/2022

TENTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANSORI
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Kampung Purwa Agung

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Lengkap : PANITIA PEMBANGUNAN MASJID NURUL HUDA

Dasar Pendirian : Berita Acara Musyawarah Dusun Taman Baru Tanggal 05 April 2022
Jenis Kegiatan : Melakukan usaha dan pengorganisasian masyarakat untuk perencanaan,
Pelaksanaan dan pelestarian pembangunan desa dari sumber dana Bantuan
Social dan hibah yang tidak mengikat

Izin dimaksud untuk melaksanakan :

1. Usaha mencari sumber dana bantuan sosial / hibah.
2. Pengorganisasian warga masyarakat dalam kegiatan pembangunan desa.
3. Usaha yang dilakukan tidak bertentuan dengan hukum dan peraturan yang ada.
4. Kegiatan pembangunan yang dilaksanakan untuk mengkomodir kebutuhan warga masyarakat
dusun Taman Baru.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Ditetapkan Di : Purwa Agung

Pada Tanggal : 05 April 2022
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
 Berita Acara Serah Terima Bantuan
Program Sosial PT. Pemuka Sakti Manis Indah (PSMI)
Pada hari ini, ..................................... tanggal ..................................... bulan ...................................
tahun ................. bertempat di ……………….......... pukul ….………....... WIB/WIT/WITA, yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………...............................................

Jabatan : …………………………...............................................

Lembaga : PT. Pemuka Sakti Manis Indah ( PSMI )

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : …………………………...............................................

Jabatan : …………………………...............................................

Lembaga : …………………………...............................................

yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan kepada :

Surat PT. Pemuka Sakti Manis Indah ( PSMI ) No. .............................................. tanggal
.......................................perihal................................................................................................................
......., dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA bantuan *):

1. Barang berupa ……..............................................................................................................................

2. Dana sebesar Rp. .................................................................................................................................

(…………………………………………………………………………………...........................…)
Untuk program atau kegiatan Pembangunan Masjid Nurul Huda yang dilaksanakan di Dusun Taman
Baru RK 002 RT 003 Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way Kanan
Propinsi Lampung

Demikian Serah Terima Bantuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. PSMI ………………………….

MATRAI 10.000

………………………. ………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MISRI

No. Identitas : 1808111904730001

Alamat : Kampung Purwa Agung, Kec. Negara Batin, Kab. Way Kanan

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda

Dengan ini menyatakan bahwa mewakili dari seluruh panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda yang
beralamat di Dusun Taman Baru Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara Batin Kabupaten Way
Kanan Propinsi Lampung, akan mempergunakan bantuan dana yang diberikan PT. Pemuka Sakti
Manis Indah ( PSMI ) sebagaimana program yang telah disetujui/ proposal kami dan
bertanggungjawab atas penggunaan bantuan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Taman Baru, 05 April 2022

MATRAI 10.000

MISRI
 SURAT PENUNJUKAN REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISRI

Lembaga : Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda

Alamat : Kampung Purwa Agung, Kec. Negara Batin, Kab. Way Kanan

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda

Dengan ini menyatakan bahwa data rekening sebagai berikut :

Nomor : 7768-01-008930-53-5

Nama : MASJID NURUL HUDA

Bank : BRI

Merupakan rekening resmi untuk kegiatan :

Pembangunan Masjid Nurul Huda di Dusun Taman Baru Kampung Purwa Agung Kecamatan
Negara Batin Kabupaten Way Kanan Propinsi Lampung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Taman Baru, 05 April 2022

MISRI

Catatan : penunjuk bukan merupakan orang yang namanya tercantum didalam rekening
 SURAT PERNYATAAN MELENGKAPI DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISRI

Lembaga : Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda

Alamat : Kampung Purwa Agung, Kec. Negara Batin, Kab. Way Kanan

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda

No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa akan melengkapi dokumen yang dibutuhkan untuk kelengkapan
Verifikasi Data Proposal pada Program Sosial PT. Pemuka Sakti Manis Indah ( PSMI ) selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak surat pernyataan ini dibuat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Taman Baru, 05 April 2022

MISRI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI NPWP

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MISRI

No. Identitas : 1808111904730001

Alamat : Kampung Purwa Agung, Kec. Negara Batin, Kab. Way Kanan

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Nurul Huda

Dengan ini menyatakan bahwa saya/lembaga belum/tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) dan bersedia mengikuti ketentuan pemotongan pajak yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Taman Baru, 05 April 2022

MISRI
 RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

Kampung : Purwa Agung

Kecamatan : Negara Batin
Kabupaten : Way Kanan
Propinsi : Lampung
HARGA
NO NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH
SATUAN
I BAHAN
1 SEMEN 1,300 SAK Rp 65,000 Rp 84,500,000
2 BATU BELAH 23 RIT Rp 1,200,000 Rp 27,600,000
3 PASIR 115 RIT Rp 500,000 Rp 57,500,000
4 BATU SPLIT 26 RIT Rp 2,300,000 Rp 59,800,000
5 BATA MERAH 36,000 BH Rp 600 Rp 21,600,000
6 PAPAN COR 20 M 3 Rp 900,000 Rp 18,000,000
7 BESI 12" 977 BTG Rp 120,000 Rp 117,240,000
8 BESI 10" 944 BTG Rp 95,000 Rp 89,680,000
9 BESI 8" 536 BTG Rp 45,000 Rp 24,120,000
10 BESI ULIR 13" 64 BTG Rp 140,000 Rp 8,960,000
11 KAWAT BENDRAT 200 KG Rp 20,000 Rp 4,000,000
12 KASO 5X5 23 M 3 Rp 2,000,000 Rp 46,000,000
13 TRIPLEX 9 MILI 76 LBR Rp 130,000 Rp 9,880,000
14 TRIPLEX 5 MILI 20 LBR Rp 65,000 Rp 1,300,000
15 PENGERAS COR 120 KG Rp 35,000 Rp 4,200,000
16 KABEL INSTALASI LISTRIK 7 ROL Rp 400,000 Rp 2,800,000
17 KABEL PENANGKAL PETIR 55 METER Rp 35,000 Rp 1,925,000
18 UJUNG PENANGKAL PETIR 1 BH Rp 150,000 Rp 150,000
19 KUBAH INDUK GRC 1 BH Rp 85,000,000 Rp 85,000,000
20 KUBAH KECIL GRC 4 BH Rp 1,800,000 Rp 7,200,000
21 JENDELA ALUMINIUM/KACA 24 BH Rp 1,000,000 Rp 24,000,000
22 PINTU ALUMINIUM/KACA 4 BH Rp 1,500,000 Rp 6,000,000
23 GRANIT LANTAI 420 METER Rp 200,000 Rp 84,000,000
 24 CAT DINDING 20 @20KG Rp 600,000 Rp 12,000,000
25 KERAMIK LANTAI KM 40 DUS Rp 85,000 Rp 3,400,000
26 KERAMIK DINDING 64 DUS Rp 85,000 Rp 5,440,000
 27  KUBAH GRC 8.00  M Rp 113.700.000 Rp 113,700,000
RP 919,995,000
SUB TOTAL

Mengetahui ;
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI
PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
 KECAMATAN NEGARA BATIN
KAMPUNG PURWA AGUNG
Alamat: Jl. Kesehatan Kampung Purwa Agung Kec. Negara Batin

SURAT KETERANGAN DOMISILI PEMBANGUNAN MASJID

Nomor : 2002/089/KP-PA /IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANSORI
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Kampung Purwa Agung

Menerangkan dengan sesungguhnya :

Nama Lengkap : PEMBANGUNAN MASJID NURUL HUDA

Dasar Pendirian : Berita Acara Musyawarah Dusun Taman Baru Tanggal 05 April 2022
Jenis Kegiatan : Melakukan usaha dan pengorganisasian masyarakat untuk perencanaan,
Pelaksanaan dan pelestarian pembangunan desa dari sumber dana Bantuan
Social dan hibah yang tidak mengikat

Sepengetahuan kami lokasi pembangunan Masjid Nurul Huda tersebut benar Berdomisili atau
berketempatan di dusun Taman Baru RW 02 RT 03 Kampung Purwa Agung Kecamatan Negara
Batin Kabupaten Way Kanan .

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai
mestinya.

Ditetapkan Di : Purwa Agung

Pada Tanggal : 05 April 2022
Kepala Kampung Purwa Agung

ANSORI

LAMPIRAN