Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
JL.KANDUI-MONTALLAT DESA KETAPANG KEC.GUNUNG TIMANG KODE POS 73862

DAFTAR KUNJUNGAN IBU HAMIL KEKURANGAN ENRGI KRONIK (KEK)

Hari /Tanggal :
Tempat :
Petugas :

No. Nama TTL/UMUR TTD

MENGETAHUI
KEPALA DESA

.....................................................
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
JL.KANDUI-MONTALLAT DESA KETAPANG KEC.GUNUNG TIMANG KODE POS 73862

SURVEI GARAM BERIODIUM


Hari /Tanggal :
Tempat :
Petugas : 1.
2.
MEREK
NO NAMA KELAS HASIL TTD
GARAM
MENGETAHUI
KEPALA SEKOLAH

..................................................

Anda mungkin juga menyukai