PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KETAPANG
Jalan : Kandui – Montalat Desa Ketapang Kecamatan Gunung Timang

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Program :
Tanggal :
Mengetahui :
Petugas (TandaTangan)
NO. Kegiatan Yang Dimonitor Hasil monitoring Analisis Rencana Tindak Lanjut
Monitor PJ.
KAPUS
UKM
1 A. INPUT :

1. PelaksanaKegiatan :

2 2. Sumber dana:

3. Alat Yg Digunakan:
1. Leaflet
3 2. Kuesioner
3. ATK
4. Wirelees
4 5. Proyektor

4. Metode Yg Digunakan: Diskusi/ Tanya Jawab/

Wawancara/ KIE

5 5. Waktu Pelaksanaan :

B. PROSES :
6
1. Sasaran :
2. Jadwal :

3. Tempat pelaksanaan :

4. Hambatan :

5. Masukan :

6. Prosedur :

C. OUTPUT :