FORM SADARI / CBE CATATAN MEDIS. DDETEXSI DIN KANKER PAYUDARA DAW KARKER LENER RAIA lafrmas pain (ir le pets pendaoran mor en Wameien oooneneenconnenn ama Suan - ‘Ss Bngst ental Patangan ta gama Pexejan the: pekeraan ame: eentadia lg endionan tratir “retain om hamish anak ed amt RRA anne Desa Faldr mito i eh potas pendataran) ya rae ars Meas < 2 ahs la peta bebungan seks <17 than Serng hepanon “erpann asap rkok >a ha *Sernghonsimsl ah & spur poean) Seng horas akan erie Sern hous masanan berpengawet ‘basanjeirtanke ehamian pertama 35 10 Spi stahin SSonth sah smoyt tumor pak gayudors ents MT > 27/2) ‘Famartaan Faadars OTN BER en toda gad gambar 2X esh ergerak Poyaaara ee \y vate Drona ecg Der erjlinpadnpayudare —— [Jrask Penattahasnann asl pemerisaonsayara Jorma Janiartan SAHA stian ban Tremere aya tahun ea [Je na peers tan ewe han pvr nas Joi a eran ajtan Deer oie joes Ebene reins oO Tessier tt Ltn Denon [Dissian stnormat an puting sus JPemenksan mamogatpada usa > 40 abun Jeminghian Keir pyusara nakte € ¥ f I FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN DETEKS! KANKER SERVIK ©} BPS Kesehatan FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN DETEKS! KANKER SERVIKS (PAP SMEAR/IVA) Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama [Tempat / Tanggal lahir Jienis Kelamin Status Pernikahan INomor Peserta BPIS Pendidikan Terakhir Instansi/Badan Usaha/PBPU JAlamat Rumah No. Telp Rumah/HP_ E-mail Keluarga yang bisa dihubungi Nama JAlamat Rumah INo. Telp Rumah/HP. JE- mail Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk Imenerima petayanan Pemeriksaan Deteksi Ca Servix atas diti saya. Sehubungan dengan |permohonan tersebut, dengan ini saya menyatakan kesediaan atas data kesehatan dirt saya untuk dipergunakan oleh dokter, dan BPS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan. * keterangan PBPU (Pekerja Bukan Penerima Upah) 20 Yang Membuat Pernyataan Peserta BPIS Kesehatan