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Kepada Yth,

PT ....................................................

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SURAT PERMOHONAN ISTIRAHAT

No : .............................................................

Yang bertandatangan di bawah ini Bidan Praktek Mandiri

menerangkan bahwa :
Nama : ..........................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
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Sesuai hasil pemeriksaan tanggal .............................................................

Orang tersebut di atas dalam keadaan hamil dengan
keluhan : ....................................................................................................................
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Untuk itu mohon diberikan istirahat tidak bekerja selama ............................
Mulai tanggal ........................................... s/d ......................................................

Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

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Bidan

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