PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN
JL. Gayungsari Barat No. 124, Surabaya, (60235)
Telp. (031)8290043

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440 / A.II.SK.50.0011.07 / 436.6.3 / 2015

TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN PENGGUNA PELAYANAN

UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN TAHUN 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan mampu
memberikan kepuasan bagi masyarakat merupakan kewajiban yang harus
dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak ukur
pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar dalam
memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu menetapkan Hak Dan Kewajiban Sasaran Program dan Pasien Pengguna
Pelayanan UPTD. Puskesmas Gayungan tahun 2015.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran
Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor
193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di
Bidang Kesehatan ( Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E );
12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 8 tahun 2008 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2008 Nomor 8
Tambahan Lembaran Daerah Kota Surabaya) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 tahun 2009 (Lembaran
Daerah Kota Surabaya Tahun 2009 Nomor 12 Tambahan Lembaran Daerah
Kota Surabaya Nomor 12);
13. Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 5 Tahun 2010 Tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Dinas Kesehatan Kota Surabaya
14. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas
dan Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya
Tahun 2011 Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota
Surabaya Nomor 26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya tahun 2012
Nomor 27);
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/ 11884/
436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2015.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN
PENGGUNA PELAYANAN UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN TAHUN
2015.
KESATU : Ketentuan pemenuhan hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan UPTD. Puskesmas Gayungan sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 24 Juli 2015
KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP 197901102006042022

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAYUNGAN
Nomor : 440 /A.II.SK.50.0011.07/ 436.6.3 / 2015
Tanggal : 24 Juli 2015

HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN

PENGGUNA PELAYANAN
UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. HAK-HAK PASIEN:
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas dengan bahasa Indonesia yang baik dan jelas.
2. Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan standar profesi
kedokteran atau kedokteran gigi tanpa diskriminasi
3. Pasien berhak mendapatkan informasi yang meliputi:
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang akan dilakukan
c. Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk mengatasinya
d. Alternatif terapi yang lainnya.
e. Prognosa (perjalanan penyakit)
f. Perkiraan beaya pengobatan.
4. Pasien berhak menyetujui / memberikan ijin atas tindakan yang akan dilakukan oleh petugas
sehubungan dengan penyakit yang diderita. 
5. Pasien berhak menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya dan memperoleh
informasi yang jelas tentang penyakitnya. 
6. Pasien berhak untuk menolak tidak melanjutkan pengobatan.
7. Pasien berhak atas privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.

B. KEWAJIBAN-KEWAJIBAN PASIEN:
1. Pasien berkewajiban membayar retribusi pasien sesuai dengan perda yang berlaku.
2. Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkap-lengkapnya tentang
penyakit yang diderita kepada dokter.
3. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam
pengobatannya.

C. HAK SASARAN PROGRAM

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com
1. Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan , tujuan dan kegiatan yang
dilaksanakan
2. Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang dilaksanakan oleh puskesmas
3. Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang dilaksanakan puskesmas
4. Hak untuk berperan aktif dalam UKBM

D. KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

1. Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana
dalam kaitannya dengan kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
2. Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang dibutuhkan oleh petugas
pelaksana
3. Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang dibuat sesuai kesepakatan
yang
4. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Gayungan
5. memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat beserta
lingkungannya;

6. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang
bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Gayungan agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi- tingginya;

KEPALA UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN

dr. ATIEK TRI ARINI, M.Kes

Penata Tingkat I
NIP 197901102006042022

pkmgayungan@gmail.com, pkm_gayungan@yahoo.com