PEMERINTAH DAERAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT ____________________
Alamat …….

SURAT – TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT _____________, dengan ini menugaskan
kepada :

Nama :
Jabatan : Dokter Spesialis ______

Untuk melaksanakan kegiatan Rujukan Medis Dokter Spesialis ________ di UPT

Puskesmas _________Kota Cirebon, pada tanggal __________ selama 1 (satu) hari.
Dalam melaksanakan tugas tersebut, biaya dibebankan kepada APBD II Kota Cirebon,
Kegiatan Rumah Sakit Berbasis Masyarakat T.A. 2022
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan
penuh rasa tanggung jawab.

Cirebon, ____________
KEPALA
UPT PUSKESMAS ___________

NAMA
NIP