PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : IQ.Nengah
Kelamin :Perempuan
No.Register :
Alamat :Dusun Nyangget
Tanggal Pengumpulan Data :02 April 2022
Perawat Pelaksana :Oktaliani Sulistia

I. Data Dasar Anggota Keluarga

No Nama L/P Hub.KK Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Riwayat Riwayat
Kes. Peny.
1. IQ.Nengah P Kk 65 T.Sekolah Petani Islam Pusing HT(+)

II. Uraian Pertanyaan

A. Nutrisi Ya Tidak
1. Frekuensi Makan Minum 3 Kali/Hari 
2. Komponen Makanan Bergizi / Seimbang 
B. Sosial Ekonomi
1. Memiliki Penghasilan Tetap 
2. Memiliki Dana Untuk Pemeriksaan Kesehatan 
C. Kesehatan Lingkungan
1. Kondisi Secara Umum Bersih 
2. Tempat Pembuangan Sampah Tertutup 
3. Luas Lantai Bangunan Cukup ( jumlah anggota keluarga >8m/orang 
4. Dirumah Ada Jendela Dan Setiap Hari Dibuka 
5. Dirumah Ada Jamban dan Setiap Hari Digunakan 
6. Dirumah Ada Kamar Khusus Untuk Dapur 
7. Kondisi Air Minum Sehat ( Tidak Berasa, Tidak Berwarna, Tidak 
Berbau )
8. Tempat Penampungan Air Tertutup 
D. Kebiasaan Sehari-hari
1. Pakai Air Minum Yang Dimasak 
2. Dalam Keluarga Ada Perokok 
3. Mencuci Tangan Sebelum Dan Sesudah Makan Dan Sesudah BAB
Dengan Sabun 
E. Bayi/Balita
1. Imunisasi Dasar Lengkap - -
2. Buku KIA/KMS di Rumah - -
3. Mengikuti Posyandu Secara Rutin - -
4. Diberikan Asi Sampai Usia 6 Bulan - -
F.Ibu Hamil
1. Diperiksa Oleh Tenaga Kesehatan Secara Teratur - -
2. Sudah Mendapat Imunisasi TT - -
3. Tidak anemia - -
4. Buku Kia Dirumah - -
G. Kebiasaan Berobat Bila Keluarga Sakit
1. Rumah Sakit/Puskesmas 
2. Dukun 
3. Mengobati Sendiri 
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : Darwisah
Kelamin :Laki-Laki
Alamat :Mejeti Lauk
Tanggal Pengumpulan Data :13 April 2021
Perawat Pelaksana :Oktaliani Sulistia Amd.Kep

I. Data Dasar Anggota Keluarga

No Nama L/P Hub.KK Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Riwayat Riwayat
Kes. Peny.
1. Darwisah L Kk 50 T.Tamat SD Buruh Islam - -
2. Kamariah P Istri 46 T.Tamat SD IRT Islam Pusing HT (+)
3. Hawanudin L Anak 25 SMA - Islam - -
4. Amelia Haerunisa P Anak 16 SD - Islam - -

II. Uraian Pertanyaan

A. Nutrisi Ya Tidak
1. Frekuensi Makan Minum 3 Kali/Hari 
2. Komponen Makanan Bergizi / Seimbang 
B. Sosial Ekonomi
1. Memiliki Penghasilan Tetap 
2. Memiliki Dana Untuk Pemeriksaan Kesehatan 
C. Kesehatan Lingkungan
1. Kondisi Secara Umum Bersih 
2. Tempat Pembuangan Sampah Tertutup 
3. Luas Lantai Bangunan Cukup ( jumlah anggota keluarga >8m/orang 
4. Dirumah Ada Jendela Dan Setiap Hari Dibuka 
5. Dirumah Ada Jamban dan Setiap Hari Digunakan 
6. Dirumah Ada Kamar Khusus Untuk Dapur 
7. Kondisi Air Minum Sehat ( Tidak Berasa, Tidak Berwarna, Tidak 
Berbau )
8. Tempat Penampungan Air Tertutup 
D. Kebiasaan Sehari-hari
1. Pakai Air Minum Yang Dimasak 
2. Dalam Keluarga Ada Perokok 
3. Mencuci Tangan Sebelum Dan Sesudah Makan Dan Sesudah BAB
Dengan Sabun 
E. Bayi/Balita
1. Imunisasi Dasar Lengkap - -
2. Buku KIA/KMS di Rumah - -
3. Mengikuti Posyandu Secara Rutin - -
4. Diberikan Asi Sampai Usia 6 Bulan - -
F.Ibu Hamil
1. Diperiksa Oleh Tenaga Kesehatan Secara Teratur - -
2. Sudah Mendapat Imunisasi TT - -
3. Tidak anemia - -
4. Buku Kia Dirumah - -
G. Kebiasaan Berobat Bila Keluarga Sakit
1. Rumah Sakit/Puskesmas 
2. Dukun 
3. Mengobati Sendiri 
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama KK : Icah
Kelamin :Perempuan
Alamat :Dusun Lendang Re
Tanggal Pengumpulan Data :20 April 2021
Perawat Pelaksana :Oktaliani Sulistia Amd.Kep

I. Data Dasar Anggota Keluarga

No Nama L/P Hub.KK Tgl.Lahir Pendidikan Pekerjaan Agama Riwayat Riwayat
Kes. Peny.
1. Icah P Kk 80 T.Sekolah - Islam - -
2. Hj.Suriani P Anak 50 T.Sekolah - Islam Pusing HT(+)
3. Suintika Surya Abdi L Anak 16 SMP - Islam - -
Aribima Ranggapada
4. L Anak 11 B.Tamat SD - Islam - -

II. Uraian Pertanyaan

A. Nutrisi Ya Tidak
1. Frekuensi Makan Minum 3 Kali/Hari 
2. Komponen Makanan Bergizi / Seimbang 
B. Sosial Ekonomi
1. Memiliki Penghasilan Tetap 
2. Memiliki Dana Untuk Pemeriksaan Kesehatan 
C. Kesehatan Lingkungan
1. Kondisi Secara Umum Bersih 
2. Tempat Pembuangan Sampah Tertutup 
3. Luas Lantai Bangunan Cukup ( jumlah anggota keluarga >8m/orang 
4. Dirumah Ada Jendela Dan Setiap Hari Dibuka 
5. Dirumah Ada Jamban dan Setiap Hari Digunakan 
6. Dirumah Ada Kamar Khusus Untuk Dapur 
7. Kondisi Air Minum Sehat ( Tidak Berasa, Tidak Berwarna, Tidak 
Berbau )
8. Tempat Penampungan Air Tertutup 
D. Kebiasaan Sehari-hari
1. Pakai Air Minum Yang Dimasak 
2. Dalam Keluarga Ada Perokok 
3. Mencuci Tangan Sebelum Dan Sesudah Makan Dan Sesudah BAB
Dengan Sabun 
E. Bayi/Balita
1. Imunisasi Dasar Lengkap - -
2. Buku KIA/KMS di Rumah - -
3. Mengikuti Posyandu Secara Rutin - -
4. Diberikan Asi Sampai Usia 6 Bulan - -
F.Ibu Hamil
1. Diperiksa Oleh Tenaga Kesehatan Secara Teratur - -
2. Sudah Mendapat Imunisasi TT - -
3. Tidak anemia - -
4. Buku Kia Dirumah - -
G. Kebiasaan Berobat Bila Keluarga Sakit
1. Rumah Sakit/Puskesmas 
2. Dukun 
3. Mengobati Sendiri 
JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NARMADA
Jalan :Raya Sembung No.1 - Dusun Kr. Kates - Desa Mekar Sari - Kecamatan Narmada
Email : pkm.narmada@gmail.com