SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROSES VAKSINASI USIA 6 S/D 11 TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wa Linda
Tempat tanggal lahir : Ambon, 1-5-1982
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Harapan Jaya Kec. Lasalimu Selatan Kab. Buton

Selaku orang tua wali dari murid di bawah ini :

1. Nama : Nadira Ramadhani

Tanggal Lahir : Buton, 8-8-2011
Kelas : V (Lima)

2. Nama : Nadila Ramadhani

Tanggal Lahir : Buton, 8-8-2011
Kelas : V (Lima)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan murid tersebut untuk mengikuti proses Vaksinasi COVID-19 usia 6 s/d 11
tahun.
2. Bersedia membimbing dan mengawal murid tersebut di atas untuk menaati dan dan
mematuhi Protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses pembelajaran tatap muka di
tahun pelajaran 2021/2022 di tengah pandemik COVID-19.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang
telah ditetapkan.
4. Murid tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang diterapkan di sekolah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari siapapun,
dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Harapan Jaya, 7 Februari 2022

Hormat kami orang tua/wali murid

Wa Linda