Nama :

RUMAH SAKIT QIM No. RM :

JL.Urip Sumoharjo Sambong Batang, Jawa Tengah 51212 Tanggal lahir :
Telp. ( 0285 ) 4495 222 ( Hunting 3 Line ) Fax. ( 0285 ) 4495224 *Tulis jika label tidak tersedia
Email : rs_qim@yahoo.com Website : www.rsqim.com

RINGKASAN PASIEN PULANG

RM 7. Rev 1

Tanggal masuk :
Tanggal keluar :
Ruang :
Kelas :
Dokter :
Diagnosa awal dirawat :

Diagnosa akhir :

RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING

1. Anamnesa:

2. Pemeriksaan fisik:

3. Hasil laboratorium, rontgen, dan konsultasi (yang penting):

4. Tindakan diagnostic dan prosedur terapi yg telah dikerjakan:

5. Medikamentosa/ pemberian obat:

a. Obat yang diberikan selama dirawat inap :

b. Obat yang harus digunakan dirumah :

6. Kondisi pasien (status present):

7. Instruksi follow up/ tindak lanjut:

PASIEN/KELUARGA DOKTER YANG MERAWAT

.................................. ...........................................