KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas
Nama
NIK
Tgl Lahir
Vaksin Diberikan dosis 1

B. MEJA 1 ( SKRINING DAN VAKSINASI )

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
2 Tekanan darah Jika tekanan darah > 180/110 mmHg
pengukuran tekanan diulang 5-10 menit
kemudian.
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya : vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
dari 1 bulan sebelumnya ?
2 Apakah Anak pernah sakit COVID-19 ? Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu
dengan Pasien COVID-19 ?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya , Vaksinasi ditunda, dianjurkan
menderita demam atau batuk pilek atau untuk berobat
nyeri menelan atau muntah atau diare ?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya , Vaksinasi ditunda, dianjurkan
perawatan di RS atau menderita untuk berobat
kegawdaruratan medis seperti sesak napas,
kejang, tidak sadar, berdebar debar,
pendarahan, hipertensi, tremor hebat ?
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
imunitas ( hiperimun, autoimun, alergi berat, dinyatakan oleh dokter yang merawat
dan defesiensi imun, gizi buruk, HIV berat, ?
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
pengobatan imunosupresan jangka panjang dinyatakan oleh dokter yang merawat
( steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika ) ?
8. Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit
berat seperti sesak napas, bengkak,
urtikaria diseluruh tubuh atau gejala syok
anafilaksis ( tidak sadar ) setelah vaksinasi
sebelumnya ?
9. Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit
hemofilia/ kelainanan pembekuan darah
Hasil skrining Paraf Petugas
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin : Paraf Petugas
No Batch :
Tgl Vaksinasi :
Jam Vaksinasi :

C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Tanpa Keluhan Paraf Petugas

Ada keluhan /sebutkan keluhan jika ada