DAFTAR NAMA SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN (SUB PIN DIFTERI) DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2012

TANGGAL LAHIR MULAI 14 NOPEMBER 2009 S/D 31 AGUSTUS 2012 (2 - 36 BULAN), MENGGUNAKAN ANTIGEN DPT-HB
DESA/KELURAHAN : PRAJJAN
PUSKESMAS : CAMPLONG FORM : SUBPIN DIFT-DESA-1
KABUPATEN/KOTA : SAMPANG

KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI

NAMA ORANG TUA BAPAK / ALAMAT TANGGAL STATUS IMUNISASI "D"
NO NAMA SASARAN TANGGAL LAHIR SETELAH SUB PIN
IBU VAKSINASI . TGL RENCANA VAKSINASI DIFTERI SKRG
RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

50 MASTUPAH ROBI'AH 08\09\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5

51 ZAINAL ZAINAH 22\10\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
52 IFADAH MUANASAH 01\11\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
53 INAYAH NURKOMARIAH 09\11\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
54 MOH HASIR WI'AM 15\11\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
55 SAFI'IN MUSEYENAH 28\11\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
56 WOID HINDUN 15\12\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
57 HILYA ANIS 29\12\2005 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
58 FAIZA ST NURFARIDA 04\01\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
59 NIDEUL FITRIYA SUNAH 10\01\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
60 AFROK HUJJEH 27\01\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
61 SUHROH YATUN 18\02\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
62 MIRSA MASFUFAH 07\02\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
63 DIFLA HILYA 20\02\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
64 ULYA AFIFA 23\02\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
65 AINIYEH NUSITI 04\03\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
66 BILKIS ROBIKTAH 19\03\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
67 CINTIA BELA NASRIA 21\03\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
68 URWE HATUN 26\03\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
69 IMDADURROHMAN MUKSIFA 28\03\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
70 ARWA HULWE 11\04\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
71 ALIF SAFROWI UMIK 27\04\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
72 HAYATI EBBUH 24\08\2010 PRAJJAN SELATAN PINDAH 5
73 JAKFARUS SODIK MUKARROMAH 30\04\2010 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
74 MOH.RACHEL Z RINI 15\06\2010 PRAJJAN SELATAN 14\05\2013
Catatan : ...., .................. 2012

Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat pertemuan sosialisasi di LOGISTIK DITERIMA / DIGUNAKAN Pendata, Vaksinator,
tingkat Kecamatan/Puskesmas Jml Vaksin DPT-HB = /
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Sub PIN difteri dilaksanakan, Jumlah ADS = /
mulai tanggal 1-14 Nopember 2012 Jumlah Safety Box = / ............................................ ..........................
 DAFTAR NAMA SASARAN SUB PIN DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2012
TANGGAL LAHIR MULAI 14 NOPEMBER 2005 s/d 13 NOPEMBER 2009 (USIA >3 s/d 7 TAHUN), MENGG
DESA/KELURAHAN : PRAJJAN
PUSKESMAS : CAMPLONG
KABUPATEN/KOTA : SAMPANG

NAMA ORANG TUA BAPAK / ALAMAT

NO NAMA SASARAN IBU
TANGGAL LAHIR
RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7
1 ASROFIN WEIDEK 29\12\2007 PRAJJAN UTARA
2 MOH IRMOYO ROBIATI 19\01\2008 PRAJJAN UTARA
3 AYAK AFAF 03\03\2008 PRAJJAN UTARA
4 ST ZUHRIYEH HASIYA 01\08\2008 PRAJJAN UTARA
5 ABDUL MONINAH 27\06\2008 PRAJJAN UTARA
6 ILHAM MUSTATI' AH 21\03\2008 PRAJJAN UTARA
7 ALIYEH NISEH 29\08\2008 PRAJJAN UTARA
8 EMBENG MONA 03\09\2008 PRAJJAN UTARA
9 SOIMAH WIYEH 15\09\2008 PRAJJAN UTARA
10 ADIMA YAKINAH 25\09\2008 PRAJJAN UTARA
11 SYAIFUL SITI 07\10\2008 PRAJJAN UTARA
12 FATHORROHMAN SITIYEH 30\11\2008 PRAJJAN UTARA
13 ROHMA ILAHI MANI 06\01\2009 PRAJJAN UTARA
14 SIRRUL HAQ TUFAH 03\04\2009 PRAJJAN UTARA
15 GHARIR WEFDOH 10\05\2009 PRAJJAN UTARA
16 ENCONG MUDOLALAH 19\06\2009 PRAJJAN UTARA
17 ST KHOIRIYAH TIYEH 18\07\2009 PRAJJAN UTARA
18 ABDULA SODIF AINI 03\07\2009 PRAJJAN UTARA
19 DEWI SUKARTINI FARHAH 20\08\2009 PRAJJAN UTARA
20 TAJUS SALIM WEIDEK 01\10\2009 PRAJJAN UTARA
21 INAYAH ZEHROH 20\10\2009 PRAJJAN UTARA
22 TAUBAH SEHROH 29\12\2009 PRAJJAN UTARA
23 SALWE MAISAROH 15\04\2010 PRAJJAN UTARA
24 ENCONG TARIMA 01\05\2010 PRAJJAN UTARA
25 ASMA TASLIMAH 09\05\2010 PRAJJAN UTARA

Catatan :
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat pertemuan sosialisasi LOGISTIK DITERIMA / DIGUNAKAN
di tingkat Kecamatan/Puskesmas Jml Vaksin DT = /

Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Sub PIN difteri Jumlah ADS = /
dilaksanakan, mulai tanggal 1-14 Nopember 2012 Jumlah Safety Box = /
UB PIN DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2012
NOPEMBER 2009 (USIA >3 s/d 7 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN DT

FORM : SUBPIN DIFT-DESA-2

KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI STATUS IMUNISASI

TANGGAL
ALASAN BELUM "D" SETELAH SUB PIN
VAKSINASI TGL RENCANA VAKSINASI
DIVAKSINASI DIFTERI SKRG
8 9 10 11
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 5
20/5/2013 4
20/5/2013 4
20/5/2013 4
20/5/2013 4
20/5/2013 4
20/5/2013 4

...., .................. 2012

Pendata, Vaksinator,

.........................................
... ..........................
 DAFTAR NAMA SASARAN SUB PIN DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2012
TANGGAL LAHIR MULAI 14 NOPEMBER 2005 S/D 13 NOPEMBER 2009 (USIA >3 s/d 7 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN DT
DESA/KELURAHAN : PRAJJAN
PUSKESMAS : CAMPLONG FORM : SUBPIN DIFT-DESA-3
KABUPATEN/KOTA : SAMPANG

KHUSUS BAGI SASARAN YG BELUM DIVAKSINASI STATUS IMUNISASI

NAMA ORANG TUA BAPAK ALAMAT TANGGAL
NO NAMA SASARAN TANGGAL LAHIR "D/d" SETELAH SUB
/ IBU VAKSINASI ALASAN BELUM DIVAKSINASI TGL RENCANA VAKSINASI PIN DIFTERI SKRG
RT RW DUSUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
26 ILHAM HASIMAH 13\06\2010 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
27 AYAK AFAF 23\07\2010 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
28 ISMATULLOH MUKTIYEH 16\09\2010 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
29 A. SUMALA ROBIATI 25\09\2010 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
30 FARROK TOYIBAH 12\10\2010 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
31 IWAN ISMAH 01\11\2010 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
32 MUHAKAM SOFWAH 05\09\2008 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
33 ABD ROZAK SANIHA 12\01\2009 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
34 ROSIDI MAISAROH 02\02\2009 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
35 LAILATUS NURHASANAH 29\03\2010 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
36 ADIF JUHAROH 23\12\2009 PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
37 RIYAD LAILA 5 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
38 LUKMAN MAWIYEH 6 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
39 HARROH SITI 6 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
40 LUBABAH WIAN 5 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
41 DAKIKATUL HILYA 5 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
42 NAJIB NURUL 6 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
43 IKLIN 5 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
44 MARYAM HOLIFAH 4 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
45 RISKI IDA 6 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
46 MUHARROM 6 TAHUN PRAJJAN UTARA 20/5/2013 3
47 JAILANI 6 TAHUN PRAJJAN UTARA 20\5\2013 3
2

1
1

Catatan : ...., .................. 2012

Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat pertemuan sosialisasi LOGISTIK DITERIMA / DIGUNAKAN Pendata, Vaksinator,
di tingkat Kecamatan/Puskesmas Jml Vaksin DT = /

Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Sub PIN difteri Jumlah ADS = /
dilaksanakan, mulai tanggal 1-14 Nopember 2012
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Sub PIN difteri
dilaksanakan, mulai tanggal 1-14 Nopember 2012 Jumlah Safety Box = / ............................................ ..........................
 LAPORAN HASIL KEGIATAN SUB PIN DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2012
PUSKESMAS FORM : SUBPIN DIFT-PUSK
KABUPATEN / KOTA

JUMLAH SASARAN CAKUPAN ORI DIFTERI PEMAKAIAN LOGISTIK

NO DESA / KELURAHAN >2-36 bulan >3-7 tahun >7 s/d 15 Tahun VAKSIN DPT-HB VAKSIN DT VAKSIN Td ADS 0,5 SAFETY
>2-36 bulan >3-7 tahun >7 - 15 Th ML BOX
ABS % ABS % ABS % DITERIMA DIPAKAI IP VAKSIN DITERIMA DIPAKAI IP VAKSIN DITERIMA DIPAKAI IP VAKSIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 ### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
28 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
29 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
30 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0

Catatan : ............., .....................2012.

Kolom 2 = Nama desa / kelurahan Kepala Puskesmas .....................,
Kolom 3-5 = jumlah sasaran sub PIN difteri, tanpa melihat status imunisasi "D/d" sebelumnya
Kolom 6, 8, & 10 = jumlah sasaran yang berhasil divaksinasi
Kolom 7, 9, dab 11 = jumlah sasaran divaksinasi DIBAGI jumlah sasaran hsl pendataan KALI 100
Laporan kirim lewat : suradiyusuf@yahoo.com NIP. :
 :

TANGGAL LAHIR MULAI 14 NOPEMBER 1997 S/D 13 NOPEMBER 2005 (USIA >3 s/d 7 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN Td
DESA/KELURAHAN : PRAJJAN
PUSKESMAS : CAMPLONG SUBPIN DIFT-DESA-3
KABUPATEN/KOTA : SAMPANG STATUS
IMUNISASI
TGL "D/d"
ALASAN YG
KHUSUS BAGI SASARAN RENCA SETELAH
BELUM DIVAKSINASI
BELUM NA SUB PIN
NAMA ORANG TUA TANGGAL
ALAMAT TANGGAL DIVAKSIN VAKSIN DIFTERI
NO NAMA SASARAN BAPAK / IBU LAHIR RT RW DUSUN VAKSINASI ASI ASI SKRG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
26 FITRI WEROH 16\12\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 1
27 SUHAIBI SUHAI 07\02\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 2
28 MARSUK HOLIFAH 10\02\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 3
29 DIA JUHAIRIYAH 15\03\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 4
30 NURFAQIH MASNO'AH 29\03\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 4
31 ATIFUR AFLAHAH 01\04\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 4
32 ZAINUR SULAL 09\04\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 4
33 ASSUL NISAK 22\04\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
34 NAJIB ZEHROTUN 25\04\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
35 ABDUL HALIM ROHMAH 05\05\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
36 MOHASIN NURHASANAH 14\05\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
37 ZAKIA NURAISYAH 30\05\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
38 MANNA ROSANA ZULFA 31\05\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
39 SOFI ROBEMA 18\06\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
40 NASRIL HASANAH 19\06\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
41 BEIDOK ROIHAH 20\06\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
42 MALIK HENI 22\06\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
43 ZUNAB ULFA 25\06\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
44 WOSIL USWATUN 04\07\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
45 INDAH WERDEH 10\07\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 5
46 DARWA NAJLAH 30\07\2009 PRAJJAN SELATAN 20/5/2013 4
47 SLAMET MUKRIJEH 11\08\2009 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013 4
48 DINA AMELIA HAMIMAH 12\08\2009 PRAJJAN SELATAN 20/5/2013 4
49 AHYEL MUSRIFAH 27\08\2009 PRAJJN SELATAN 14/5/2013 4
Catatan : ...., .................. 2012
LOGISTIK DITERIMA /
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat Pendata, ksinator,
DIGUNAKAN
pertemuan sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas Jml Vaksin Td = /
Jumlah ADS = /
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Sub
PIN difteri dilaksanakan, mulai tanggal 1-14 Nopember 2012
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Sub ..................
PIN difteri dilaksanakan, mulai tanggal 1-14 Nopember 2012 Jumlah Safety Box = / ..................
........ ...............
p
 DAFTAR NAMA SASARAN SUB PIN DIFTERI DI PROVINSI JAWA TIMUR, 2012
TANGGAL LAHIR MULAI 14 NOPEMBER 1997 S/D 13 NOPEMBER 2005 (USIA >3 s/d 7 TAHUN), MENGGUNAKAN ANTIGEN Td
DESA/KELURAHAN : PRAJJAN
PUSKESMAS : CAMPLONG M : SUBPIN DIFT-DESA-3
KABUPATEN/KOTA : SAMPANG

KHUSUS BAGI SASARA

NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL ALASAN
TGL
NO NAMA SASARAN
BAPAK / IBU
TANGGAL LAHIR VAKSINASI BELUM
RENCANA
RT RW DUSUN DIVAKSI
VAKSINASI
NASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 WIDATUN NAMIROH AMAMI 23\01\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
2 AWABUL ILLALLAH JUHAIRIYAH 27\01\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
3 BUNGA SAODAH 28\01\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
4 ILAF MASFUFAH 11\02\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
5 ALAYALLAH LAILA 12\02\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
6 DIKI FIRMANSYAH MARWIYEH 07\03\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
7 MUAZES INAS 08\03\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
8 ALI RAHBINI MILA 26\03\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
9 IZET MUASANAH 30\03\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
10 MOH ALTOF MAUFIROH 06\04\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
11 JAMIA FAUZEH 04\05\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
12 ZAKI SUWEI 04\05\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
13 HURROH NIHEY 06\05\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
14 KIKAN HILYA 10\05\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
15 IFAH MUAMMAROH 16\06\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
16 HOLIFAH ATITA 12\07\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
17 ALDI JUWEIRIYAH 30\07\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
18 NAILUL MUNA HINDUN 01\08\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
19 IIS MUKSIFA 07\09\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
20 HOIRUL ANAM MAISAROH 06\09\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
21 AFDHAL R RINI 18\09\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
22 UMAR FARUK HOTIJEH 27\10\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
23 TASNIM RIFKI 05\11\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
24 SIFUL HALIMATUS 08\11\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013
25 RIAYAH HOFIYEH 17\11\2008 PRAJJAN SELATAN 14/5/2013

Catatan : ...., .................. 2012

LOGISTIK DITERIMA /
Kolom 2 s/d 7 = harap diisi dan dibawa-serta oleh kades / lurah saat pertemuan Pendata, Vaksinator,
DIGUNAKAN
sosialisasi di tingkat Kecamatan/Puskesmas Jml Vaksin Td =/
 Jumlah ADS = /
Kolom 8-11 = diisi oleh vaksinator/petugas kesehatan saat kegiatan Sub PIN difteri ................
dilaksanakan, mulai tanggal 1-14 Nopember 2012 Jumlah Safety Box = / ................
............
....................
Td

M : SUBPIN DIFT-DESA-3

IMUNISASI
"D/d"
SETELAH
SUB PIN
DIFTERI
11
4
5
5
5
5
5
5
4
4
4
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4