AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI LINGKUNGAN

UNIT : TANGGAL :

No. ITEM INDIKATOR YA TDK NA

1. Kebersihan Kursi/meja/troley dan loker tampak bersih dan dalam
secara umum kondisi baik
Lantai bersih dan dalam kondisi baik
Tidak ditemukan debu di permukaan kerja
Kipas angin (bila ada) bersih dan tidak berdebu
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih dan dalam kondisi
baik
2. Kamar Area KM/toilet bebas dari benda-benda yang tidak sesuai
mandi/toilet
Perlengkapan KM/ toilet dalam kondisi yang baik
Ada wastafel dengan kran air dan berfungsi dengan baik
Wastafel tampak bersih tidak terdapat benda-benda yang
tidak sesuai
Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
3. Ruang Permukaan kerja tampak bersih, kering dan dalam kondisi
pemeriksaan baik.
Tidak terdapat benda-benda yang tidak sesuai
Dressing pack, bahan steril, dll disimpan dalam lemari
tertutup
Benda-benda tidak diletakkan di lantai
Alat dan bahan steril masih dalam masa berlaku (ambil 2
item secara acak dan lihat tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangan dilengkapi dengan keran, air
mengalir, sabun dan tissue towel
Tersedia alcohol hand rub
Tersedia wadah limbah tajam tahan tusuk dan diletakkan di
tempat yang aman
Tersedia fasilitas pembuangan sampah yang sesuai
Alat medis disimpan di tempat yang bersih dan kering
Troli obat tampak bersih
Troli dressing dibersihkan dengandeterjen dan air setiap
hari, dan bila terkontaminasi
Tempat tidur atau kursi pemeriksaan tampak bersih dengan
permukaan yang mudah dibersihkan
Lemari es penyimpanan obat tampak bersih, bebas dari
benda-benda asing dan di defrost secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat dicatat setiap hari dalam
suhu (2-8˚C)
Tersedia APD yang sesuai (contoh: masker, apron plastik,
sarung tangan)
4. Pengelolaan Tersedia kantung plastik hitam untuk limbah domestik
limbah
Tersedia kantung plastik kuning untuk limbah infeksius
Tersedia kantung plastik putih untuk limbah daur ulang
Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
 Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik dan diberi
label
Sampah tidak lebih dari ¾ penuh
Sampah disimpan di tempat yang disediakan sebelum
dibawa ke pembuangan (TPS)
Tempat pembuangan sampah tertutup dan hanya di akses
oleh petugas
Sampah medis dan sampah domestik dipisahkan
Petugas yang menangani sampah telah mendapat pelatihan
5. Pengelolaan Tersedia wadah limbah tajam yang sesuai
limbah tajam
Wadah limbah tajam dirakit dengan benar
Wadah limbah tajam diberi label tanggal sesuai kebijakan
berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari ¾ penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar dari wadah
Limbah tajam langsung dibuang ke wadah limbah tajam
Wadah limbah tajam selalu tersedia saat melakukan injeksi
Jarum suntik dibuang tanpa disarungkan kembali
Tersedia alur paska pajanan
Wadah limbah tajam diletakkan di tempat yang aman
6. Pengelolaan Linen bersih disimpan di lemari tertutup dengan jarak
linen setidaknya dari lantai 30 cm, dinding 20 cm, langit-langit
60 cm. Di area bersih, terlindung dari kontaminasi.
Tersedia troli kotor dalam kondisi baik dan tertutup
Tersedia kantung linen berwarna kuning untuk linen
infeksius
Linen kotor dipisahkan sesuai dengan SPO
Tersedia troli linen dan dalam kondisi baik
Petugas menggunakan APD saat menangani linen infeksius

KETERANGAN

Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator

Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator

NA : Not Aplicable / tidak dapat diterapkan

Petugas

(...............................................)