Anda di halaman 1dari 1

SMO DENTAL CARE GRESIK

Jalan Sumatra 25B GKB - Gresik

Telp/WA 081212502456 / smodentalcare@gmail.com / -

BUKTI PEMBAYARAN
INV/02493/10-2021

Sudah Terima Dari : Saidatul Wafiyah Tgl / Waktu : 05-10-2021 / 09:13:50


Nama Pasien : Saidatul Wafiyah (G2226)
Alamat : jl sunan prapen4I/01 gresik
Nama Dokter : drg. Della Qoyum

No Rincian Biaya Qty Biaya Diskon Total

1 Bracket American Ortho Super Mini - RA - RB 1 4,000,000 2,320,000 1,680,000

2 Ganti Power O / Chain - Per Rahang 1 50,000 0 50,000

Jumlah Rp. 1,730,000

Administrasi Rp. 0

Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu TOTAL Rp. 1,730,000

- SMILE Looks GORGEOUS on YOU -


Yang Menerima,

(Aulia Rahma Diniar)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Anda mungkin juga menyukai