Jakarta, 30 November 2021

Kepada
Yth. Ka Biro OSDM BRIN
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Totok Nugroho, S.Si NIP 196902111996031001
Jabatan Perekayasa Utama Masa Kerja 25 tahun 9 bulan
Unit Kerja Balai Teknologi Industri Kreatif Keramik
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tangungan Negara
III. ALASAN CUTI
Mengunjungi orang tua

IV. LAMANYA CUTI

Selama (4 hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 1 Desember 2021 s/d 6 Desember 2021
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
TELP. 0817558208
Perumahan Bank Niaga Blok A-4 Hormat saya,
Jl Prof Hamka, Ngaliyan, Semarang

( Totok Nugroho, S.Si)

NIP.196902111996031001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Atasan Langsung

Dr. Hermawan Prasetya, S.Si, MT

NIP 196906291995011001
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt Ka Biro OSDM BRIN

Ratih Retno Wulandari, S.Sos, M.Si

NIP 197503261998032001
Catatan:
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya