FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK

PELAKSANAAN IMUNISASI
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya pemberian imunisasi BIAN, mohon kesediaan Bapak/Ibu
mengisi beberapa pertanyaan dengan tanda (🗸) sebagai skrining awal status kesehatan anak :
Nama anak :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
Nama Ibu dan NIK Ibu :

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak anda sedang demam dalam tujuh hari terakhir?
Apakah anak anda sedang batuk/pilek/sesak atau salah satu
2.
penyakit pernafasan dalam tujuh hari terakhir?
Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa tujuh hari
3.
terakhir?(jika Ya sebutkan sakit atau gejalanya)
Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang
4. meminum obat-obatan jangka panjang? (sebutkan pengobatan
yang sedang diberikan)
Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan
5.
darah/ gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula?
Apakah anak anda atau anggota keluarga serumah sedang dalam
6. perawatan terkait COVID-19 atau memiliki kontak dengan kasus
suspek/konfirmasi/ COVID-19 dalam 14 hari terakhir?

......................,................. 2022

Keterangan:
1. Jika kondisi anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya), maka imunisasi dapat
ditunda sampai anak sehat kembali.
2. Jika anak sedang meminum obat dalam jangka waktu yang panjang; atau menderita
kanker/gangguan ginjal/ gangguan jantung/ penyakit gula; atau ada riwayat kejang maka
sebaiknya anak dikonsultasikan kepada dokter ahli terlebih dahulu.
3. Bagi anak yang kontak erat dengan pasien terkonfirmasi COVID-19, imunisasi ditunda 14 hari
4. Vaksin yang diterima saat ini :

No. Nama Vaksin No. Batch Vaksin

1.
2.
3.
4.