PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARTARAHARJA
KECAMATAN TULANG BAWANG UDIK
Alamat : Jalan 2 ( Belakang Pasar Kartaraharja ) RW/RT : 02/04, Kec. TB Udik
Email : pkmkartaraharja@gmail.com, Kode Pos : 34691

Nomor RM : ........................................ Tanggal : ........................................

Nama : ........................................
Tanggal Lahir : ........................................ Jenis Kelamin : L/ P
Alamat : ........................................
Dokter Pengirim : ........................................
Nama Ruang : ........................................

HEMATOLOGI URINE KIMIA

 Hemoglobin  Urine Rutin  Glukosa Puasa
 Leukosit  Protein  Glukosa 2 Jam PP
 Trombosit  Glukosa  Glukosa Sewaktu
 Waktu Perdarahan  Keton  Asam Urat
 Waktu Pembekuan  Urobilinogen  Kolesterol
 Bilirubin
 Berat Jenis
 PH
 Sedimen Urine
 Leukosit
 Eritrosit
 Sel Epitel
 Kristal
MIKROBIOLOGI SEROLOGI PARASITOLOGI
 Sputum SPS  Widal Test  Malaria Mikroskopis
 HbsAg  Malaria RDT
 RPR Sifilis
 Anti HIV
 Golongan Darah

Pengirim

( ....................................... )