KUESIONER PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA

BAGI PETUGAS DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

FORM-4A

PETUNJUK :
A. Kuesioner diisi oleh petugas tingkat kabupaten/kota yang ditunjuk oleh kepala
dinas kesehatan kabupaten/kota sebagai pelaksana program kesehatan
tradisional.

Nama pelaksana program :

kesehatan tradisional :

No.HP/email

Bidang/ bagian pada Dinas :

Kesehatan Kabupaten/kota
Kabupaten/kota :
Provinsi :

1
 B. Berilah tanda √ pada jawaban yang sesuai.
1. Adakah dukungan kebijakan atau peraturan tentang program pemanfaatan
TOGA? (Dalam bentuk Surat pemberitahuan/SK/SE atau peraturan lainnya):

Bukti
Dukungan kebijakan Ada Tidak
(Ada/Tidak)
a Tingkat provinsi
b Tingkat kabupaten/kota
c Tingkat kecamatan*
d Tingkat desa/kelurahan*
Catatan : *Daerah yang menjadi pemenang pada tingkat kabupaten/kota

2. Adakah sumber pembiayaan yang berasal dari:

Sumber pembiayaan Ada Tidak

a APBN

b APBD provinsi

c APBD kabupaten/kota*

d Alokasi dana desa/kelurahan*

e Dana swadaya masyarakat*

f Bantuan lain yang tidak mengikat (CSR/ Corporate Social

Responsibility, dll)*

Catatan : *Daerah yang menjadi pemenang pada tingkat kabupaten/kota

2
 3. Adakah peruntukan dana atau anggaran untuk kegiatan sebagai berikut?

Dana atau anggaran digunakan untuk Ada Sumber Tidak

dana
a. Pelatihan/peningkatan kemampuan pengelolaan dan
pemanfaatan TOGA kepada petugas kesehatan
b. Pertemuan koordinasi lintas program maupun lintas
sektor
c. Sosialisasi pengelolaan dan pemanfaatan TOGA
kepada kecamatan/puskesmas
d. Orientasi/peningkatan wawasan pengelolaan dan
pemanfaatan TOGA bagi kader

4. Adakah Dinas Kesehatan Kabupaten/kota mendistribusikan ke

kecamatan/puskesmas pedoman pengembangan program kesehatan
tradisional yang berasal dari Dinas Kesehatan Provinsi?
Pedoman Ada Tidak
a Pedoman pelatihan fasilitator
kecamatan/puskesmas
b Pedoman orientasi/penyuluhan/ penataran kader
c Pedoman pengelolaan TOGA
d Pedoman asuhan mandiri dengan pemanfaatan
TOGA
e Poster, leaflet, buku saku TOGA, lembar balik
TOGA dll

3
5. Adakah ketersediaan tenaga di kabupaten/kota untuk mendukung program
pengembangan pemanfaatan TOGA

Ketersediaan tenaga Ada Tidak

a Tenaga kesehatan sebagai pengelola program di
kabupaten/kota
b Tenaga kesehatan yang dilatih sebagai
pelatih/fasilitator bagi kader
c TP-PKK kabupaten/kota (Pokja 4) sebagai anggota
Tim Pembina
d Lintas sektor dari Dinas Pertanian, Dinas
Perindustrian dan Perdagangan

6. Adakah kemitraan dengan lembaga lain dalam pengelolaan dan pembinaan

pemanfaatan TOGA? (dibuktikan dengan adanya SK pokja/tim)

Instansi Ada Tidak

a Pertanian
b Perindustrian dan Perdagangan
c Lingkungan hidup
d Dunia usaha
e Ormas
f LSM

7. Adakah perencanaan (rencana kerja ) pengembangan program pemanfaatan

TOGA?
Rencana Kerja Ada Tidak
a Rencana Kerja Anggaran (RKA)
b Rencana Kerja Program (RKP)
c Rencana Kerja Tahunan (RKT)

4
8. Adakah penggerakan pelaksanaan pengembangan TOGA di tingkat
kabupaten/kota?
Ada Tidak
a Pembentukan tim koordinasi LP/LS
b Koordinasi lintas sektor dan lintas program
c Sosialisasi
d Pelatihan fasilitator, orientasi/penataran kader
e Persiapan mengembangkan UKBM TOGA di
desa/kelurahan
f Persiapan supervise, pemantauan dan
evaluasi program pada tahun berjalan

9. Adakah kegiatan menggali jenis tanaman obat lokal asli daerah setempat?
(tanaman yang menjadi ciri khas daerah setempat dan digunakan dalam
pengobatan secara mandiri)
1. Ada 2. Tidak

10. Adakah permintaan dari dinas kesehatan kabupaten/kota tentang laporan

kinerja puskesmas yang terkait program pengembangan pemanfaatan
TOGA?

1. Ada 2. Tidak

=====================================