SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama : .................................................................................................................

Kelas : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya telah melakukan perbuatan yang

kurang pantas yaitu mengintip dan masuk ke kamar Santriwati yang sedang tidur tanpa
sepengetahuan bahkan persetujuan dari yang bersangkutan.

Saya dengan sadar mengakui bahwa perbuatan saya merugikan banyak pihak terutama
nama baik Pondok Pesantren Darul Ulum, Sidoharjo, Pacitan. Dan saya siap bertanggung
jawab atas konsekuensi sanksi yang disepakati oleh Pengurus dan Pengasuh Pondok
Pesantren Darul Ulum Pacitan. Dan saya meminta maaf untuk perbuatan saya yang telah
merugikan banyak pihak dan

( SAYA BERJANJI TIDAK AKAN MENGULANGI PERBUATAN SAYA

DIKEMUDIAN HARI )

Apabila saya mengulanginya maka saya siap bertanggung jawab atas konsekuensi
yang lebih berat. Demikian surat pernyataan bersalah ini saya buat tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.

Pacitan, 18 April 2022

Yang Bersangkutan Pengasuh

( …………………………………… ) ( ………………………………….. )