KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Jl. Hasanudin 806, telp. (0298) 326130, fax. (0298) 322703,
website: rspaw.or.id, e-mail: rsp_salatiga@rspaw.or.id

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

MOHON DIISI SESUAI DENGAN KTP/IDENTITAS LAIN & DITULIS DENGAN HURUF BALOK, TERIMA KASIH

NOMOR IDENTITAS : KTP LAINNYA

NAMA LENGKAP PASIEN :
NAMA AYAH KANDUNG : NAMA IBU KANDUNG
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

TEMPAT & TGL LAHIR : KAB/KOTA TGL BLN THN

STATUS PERNIKAHAN : MENIKAH BELUM MENIKAH JANDA DUDA

ALAMAT RUMAH :
DUSUN/JALAN : RT RW
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
AGAMA : ISLAM KRISTEN KATHOLIK HINDU BUDHA
LAINNYA
PENDIDIKAN TERAKHIR : SD SMP SMA DIPLOMA SARJANA S2
S3 TIDAK/BELUM SEKOLAH
PEKERJAAN : PNS TNI/POLRI PENSIUNAN PEGAWAI SWASTA
PELAJAR PETANI MAHASISWA WIRASWASTA
IBU RUMAH TANGGA LAINNYA

PENANGGUNG JAWAB :
HUBUNGAN KELUARGA : AYAH IBU SUAMI ISTRI LAINNYA
ALAMAT :
NO TELP RUMAH/HP :
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA DAERAH ASING
KETERBATASAN FISIK :
KETERBATASAN MENTAL : ADA TIDAK ADA
NILAI KEPERCAYAAN :

Dikerjakan oleh
Salatiga,

Petugas Kesehatan Tanda tangan pasien/

Keluarga pasien