LAPORAN KECELAKAAN, PENYAKIT AKIBAT KERJA DAN

PELANGGARAN K3

PROYEK PEMBANGUNAN JALUR KA ELEVATED

ANTARA SOLO BALAPAN - KADIPIRO KM 104+700 SAMPAI
DENGAN 107+000 (TAHAP I)

1 Juni 2022 s/d 30 Juni 2022

PT. WIJAYA KARYA (Persero), Tbk - PT. BHAKTI KARYA UTAMA

2022
 Proyek Pembangunan Jalur KA Elevated Antara Solo Balapan -
Kadipiro KM 104+700 Sampai Dengan 107+000 (Tahap I)

LAPORAN KECELAKAAN DAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

1. Grafik Kecelakaan Kerja

2022 - 2023
Bulan / Tahun
Ringan Berat Meninggal

Jan-22 0 0 0
Feb-22 0 0 0
Mar-22 0 0 0
Apr-22 0 0 0
May-22 0 0 0
Jun-22 0 0 0
Jul-22
Aug-22
Sep-22
Oct-22
Nov-22
Dec-22
Jan-23
Feb-23
Mar-23
Apr-23
May-23
Jun-23
Jul-23
Aug-23
Sep-23
Oct-23
Nov-23

0 0 0
 3
Grafik Kecelakaan

2
Jumlah Kejadian

0 0 0 0 0 0 0
Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 May-22 Jun-22

Ringan Berat Meninggal Berat Meninggal

Kesimpulan :-

Penyebab :-

Tindak lanjut :-
2. Perhitungan FR & S R

LAPORAN FR DAN SR
PROYEK PEMBANGUNAN JALUR KA ELEVATED ANTARA SOLO BALAPAN - KADIPIRO KM 104+700
SAMPAI DENGAN 107+000 (TAHAP I)
Bulan : Juni 2022

Jam Kerja Jumlah Waktu

Tingkatan Kecelakaan FR SR
(Manhours) Kecelakaan Hilang

Jam kerja s/d bulan lalu 171.144 0 0 0,00 0,00

Jam kerja bulan ini 38.259 0 0 0,00 0,00

Jam kerja s/d bulan ini - 0 0 0,00 #DIV/0!

209403

Rumus FR = ( Jumlah Kecelakaan / Jam Kerja ) x 1000 000

Rumus SR = ( Waktu Hilang / Jam Kerja ) x 1000 000

Surakarta, 30 Juni 2022

Mengetahui Dibuat Oleh

Ir. Suwito Aan F.R.

Manajer Proyek HSE
 Proyek Pembangunan Jalur KA Elevated Antara Solo Balapan -
Kadipiro KM 104+700 Sampai Dengan 107+000 (Tahap I)

3. Grafik Keselamatan Kerja.

Data Penyakit Karyawan

Periode s/d Juni 2022

PENYAKIT
BULAN
Flu Sakit Mata Sakit Telinga Sakit Kepala Batuk Sakit Perut Sakit gigi Pharingitis Gastritis Hipotensi HT Dermatitis Demam

January-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
February-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
March-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
April-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
May-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
June-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
July-22
August-22
September-22
October-22
November-22
December-22
January-23
February-23
March-23
April-23
May-23
June-23
July-23
August-23
September-23
October-23
November-23

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 STATISTIK PENYAKIT KARYAWAN
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22

PENYAKIT Flu PENYAKIT Sakit Mata PENYAKIT Sakit Telinga PENYAKIT Sakit Kepala PENYAKIT Batuk PENYAKIT Sakit Perut
PENYAKIT Sakit gigi PENYAKIT Pharingitis PENYAKIT Gastritis PENYAKIT Hipotensi PENYAKIT HT PENYAKIT Dermatitis

Kesimpulan
1. Insfeksi bakteri sehingga menyebabkan iritasi pada mata
2. -
Penyebab :
1.Disebabkan karna adanya bakteri akibat gigitan hewan serangga sehingga mengenai masalah lensa kontak dan menyebabkan iritasi pada mata
2. -
Tindak lanjut :
1. Menyediakan obat - obatan.
2. Menggunakan APD sesuai kebutuhan.
3. Istirahat penuh saat jam istirahat Surakarta, 30 Juni 2022
Mengetahui Dibuat Oleh

Ir. Suwito Aan F.R.

Manajer Proyek HSE
 DATA PENYAKIT AKIBAT KERJA
Bulan : Juni 2022
PENYAKIT
NO BULAN
Flu Sakit Mata Sakit Telinga Sakit Kepala Batuk Sakit Perut Sakit gigi Pharingitis Gastritis Hipotensi HT Dermatitis
1 January-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 February-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 March-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 April-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 May-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 June-22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 July-22
8 August-22
9 September-22
10 October-22
11 November-22
12 December-22
13 January-23
14 February-23
15 March-23
16 April-23
17 May-23
18 June-23
19 July-23
20 August-23
21 September-23
22 October-23
23 November-23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Surakarta, 30 Juni 2022

Mengetahui, Dibuat Oleh

Ir. Suwito Aan F.R.

Manajer Proyek HSE
 Proyek Pembangunan Jalur KA Elevated Antara Solo Balapan -
Kadipiro KM 104+700 Sampai Dengan 107+000 (Tahap I)

JUMLAH JAM KERJA HARIAN ORANG (MANHOURS)

PERIODE: JUNI 2022

WIKA Security Tenaga Subkon/Mandor Jml. Pekerja JAM

Tanggal Konsultan MANHOURS
Lapangan Harian Dirun Operator/Sopir Susilo Rasiwan Magang KMJ GRS (Mandays) KERJA
Pria Wanita + Owner
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15= Sum(2 s/d 14) 16 17= (15*16)
1-Jun-22 30 7 2 16 10 - 2 8 15 4 20 - - 114 9 1.026
2-Jun-22 65 7 2 16 25 7 2 8 15 4 20 - - 171 9 1.539
3-Jun-22 65 7 2 16 25 7 14 8 15 4 20 - - 183 9 1.647
4-Jun-22 65 7 2 16 25 7 14 6 15 7 8 7 - 179 9 1.611
5-Jun-22 35 2 2 16 12 7 14 6 15 - 8 7 - 124 9 1.116
6-Jun-22 65 7 2 16 25 8 14 6 15 7 8 7 - 180 9 1.620
7-Jun-22 65 7 2 16 25 8 14 6 15 7 8 7 - 180 9 1.620
8-Jun-22 65 7 2 16 25 8 14 6 15 7 8 7 - 69 9 621
9-Jun-22 65 7 2 16 25 8 14 6 15 7 8 7 - 167 9 1.503
10-Jun-22 65 7 2 16 25 8 14 6 15 7 8 7 - 167 9 1.503
11-Jun-22 65 7 2 16 25 8 14 6 15 7 8 7 - 167 9 1.503
12-Jun-22 35 2 2 16 12 8 14 6 15 - 8 7 - 178 9 1.602
13-Jun-22 65 7 2 16 25 8 14 6 15 7 8 7 - 178 9 1.602
14-Jun-22 65 7 2 16 25 8 14 6 15 7 8 7 - 178 9 1.602
15-Jun-22 65 7 2 16 25 8 25 6 15 7 8 7 - 135 9 1.215
16-Jun-22 65 7 2 16 25 8 25 6 15 7 8 7 - 183 9 1.647
17-Jun-22 65 7 2 16 25 8 25 6 15 7 8 7 - 174 9 1.566
18-Jun-22 65 7 2 16 25 8 25 6 15 7 8 7 - 174 9 1.566
19-Jun-22 35 2 2 16 12 8 25 6 15 - 8 7 - 179 9 1.611
20-Jun-22 65 7 2 16 25 8 25 6 - 7 8 7 - 179 9 1.611
21-Jun-22 65 7 2 16 25 8 25 6 - 7 8 7 - 179 9 1.611
22-Jun-22 65 7 2 16 25 8 25 6 - 7 8 7 - 131 9 1.179
23-Jun-22 65 7 2 16 25 8 12 6 - 7 8 7 - 179 9 1.611
24-Jun-22 65 7 2 16 25 8 12 6 - 7 8 7 - 179 9 1.611
25-Jun-22 65 7 2 16 25 8 12 6 15 7 8 7 - 179 9 1.611
26-Jun-22 35 2 2 16 12 8 12 6 15 - 8 7 - 179 9 1.611
27-Jun-22 65 7 2 16 25 8 12 6 15 7 8 7 - 174 9 1.566
28-Jun-22 65 7 2 16 25 8 12 6 15 7 8 7 - 174 9 1.566
29-Jun-22 65 7 2 16 25 8 12 6 15 7 8 7 - 126 9 1.134
30-Jun-22 65 7 2 16 25 8 12 6 15 7 8 7 - 174 9 1.566
- - - - - - - - - - - 9 -

TOTAL BULAN INI 38.259

 Divisi Infrastruktur 2
Proyek Pembangunan Jalur KA Elevated Antara Solo Balapan -
Kadipiro KM 104+700 Sampai Dengan 107+000 (Tahap I)

LAPORAN KECELAKAAN KERJA

BULAN JUNI 2022

Manhours Manhours Kejadian Hari Hilang Total Jam Kerja

Hari ke-
saat ini s.d saat ini Ringan STMB Berat Meninggal Ringan STMB Berat Meninggal Kejadian Hari hilang Selamat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 )
1 1.026 1.026 - - - - - - - - - - 1.026
2 1.539 2.565 - - - - - - - - - - 2.565
3 1.647 4.212 - - - - - - - - - - 4.212
4 1.611 5.823 - - - - - - - - - - 5.823
5 1.116 6.939 - - - - - - - - - - 6.939
6 1.620 8.559 - - - - - - - - - - 8.559
7 1.620 10.179 - - - - - - - - - - 10.179
8 621 3.096 - - - - - - - - - - 3.096
9 1.503 4.599 - - - - - - - - - - 4.599
10 1.503 6.102 - - - - - - - - - - 6.102
11 1.503 7.605 - - - - - - - - - - 7.605
12 1.602 9.207 - - - - - - - - - - 9.207
13 1.602 10.809 - - - - - - - - - - 10.809
14 1.602 12.411 - - - - - - - - - - 12.411
15 1.215 13.626 - - - - - - - - - - 13.626
16 1.647 15.273 - - - - - - - - - - 15.273
17 1.566 16.839 - - - - - - - - - - 16.839
18 1.566 18.405 - - - - - - - - - - 18.405
19 1.611 20.016 - - - - - - - - - - 20.016
20 1.611 21.627 - - - - - - - - - - 21.627
21 1.611 23.238 - - - - - - - - - - 23.238
22 1.179 24.417 - - - - - - - - - - 24.417
23 1.611 26.028 - - - - - - - - - - 26.028
24 1.611 27.639 - - - - - - - - - - 27.639
25 1.611 29.250 - - - - - - - - - - 29.250
26 1.611 30.861 - - - - - - - - - - 30.861
27 1.566 32.427 - - - - - - - - - - 32.427
28 1.566 33.993 - - - - - - - - - - 33.993
29 1.134 35.127 - - - - - - - - - - 35.127
30 1.566 36.693 - - - - - - - - - - 36.693
31 - 38.259 - - - - - - - - - - 38.259
 Divisi Infrastruktur 2
Proyek Pembangunan Jalur KA Elevated Antara Solo Balapan -
Kadipiro KM 104+700 Sampai Dengan 107+000 (Tahap I)
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
PERIODE: s/d JUNI 2022

s.d Jumlah Kejadian Hari Hilang FR

SR
Bulan Manhour Nearmiss Ringan STMB Berat Meninggal TOTAL Ringan STMB Berat Meninggal TOTAL NLTI LTI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 15 )
January-22 29.421 2 - - - - - - - - - - - - -
February-22 58.545 7 - - - - - - - - - - - - -
March-22 98.109 9 - - - - - - - - - - - - -
April-22 132.885 5 - - - - - - - - - - - - -
May-22 171.144 6 - - - - - - - - - - - - -
June-22 209.403 4 - - - - - - - - - - - - -
July-22 #DIV/0! #DIV/0!
August-22 #DIV/0! #DIV/0!
September-22 #DIV/0! #DIV/0!
October-22 #DIV/0! #DIV/0!
November-22 #DIV/0! #DIV/0!
December-22 #DIV/0! #DIV/0!
January-23 #DIV/0! #DIV/0!
February-23 - #DIV/0!
March-23 - #DIV/0!
April-23 #DIV/0! #DIV/0!
May-23 - #DIV/0!
June-23 - #DIV/0!
July-23 - #DIV/0!
August-23 - -
September-23 - -
October-23 - -
November-23 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
 Divisi Infrastruktur 2
Proyek Pembangunan Jalur KA Elevated Antara Solo Balapan -
Kadipiro KM 104+700 Sampai Dengan 107+000 (Tahap I)

LAPORAN KECELAKAAN
Kecelakaan √ Nearmiss
1 Nama Tenaga Kerja/korban No. Induk Pegawai: -
Alamat No. Telp. -

Tempat dan Tanggal Lahir L P

Jenis Pekerjaan / Jabatan
Unit / Bagian / Perusahaan
2 Tempat Kejadian (kecelakaan/nearmiss)

Tanggal Kejadian Jam : WIB

3 Uraian Kejadian (Kecelakaan/Nearmiss)

Bagaimana Terjadi Kecelakaan/Nearmiss

Jenis Pekerjaan Waktu Kecelakaan/Nearmiss

Saksi yang melihat Kejadian

Penyebab Kecelakaan/ Nearmiss

4 Akibat Kecelakaan
(diisi apabila terjadi kecelakaan saja) :
Akibat yang Diderita Korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka √
Sebutkan Bagian Tubuh yang Sakit
Sebutkan Jenis Penyakit Akibat Kerja - Lama Bekerja : -
5 Keadaan Penderita Setelah Pemeriksaaan Pertama
- Berobat Jalan Sambil Bekerja : Tidak Bekerja :
- Dirawat di Rumah Sakit Puskesmas Poliklinik
Alamat

6 Perkiraan Kerugian :
Waktu -
Material -
7 Upah Tenaga Kerja -
8 Catatan Lain-lain -

Surakarta,
Mengetahui, Pelapor,

M. Arif Fadil Sadam H.

Personalia Petugas K3
 Divisi Infrastruktur 2
Proyek Pembangunan Jalur KA Elevated Antara Solo Balapan -
Kadipiro KM 104+700 Sampai Dengan 107+000 (Tahap I)

LAPORAN PENYELIDIKAN

Kecelakaan Kerja Penyakit Akibat Kerja Nearmiss

P2K3/Ahli K3 Program BPJS

DIVISI / BAGIAN : KKB/PP Asuransi Lainnya

Unit Kerja SPSI Jumlah Tenaga Kerja ………..

IDENTIFIKASI INFORMASI

LOKASI KEJADIAN : TGL. KEJADIAN : WAKTU : TGL. LAPORAN :

KECELAKAAN / PENYAKIT KERUSAKAN HARTA BENDA NEARMISS / NYARIS

Nama Korban & Jabatan : Kerusakan Harta Benda : Jenis Insiden :

Bagian Anggota Badan : Perkiraan Kerugian : Potensi Kerugian :

Hari Hilang :

Obyek / Alat yang Terlihat Saksi yang Melihat Kejadian

POTENSI KEPARAHAN PELUANG UNTUK TERJADI KEMBALI

RISIKO

EVALUASI POTENSI KERUGIAN JIKA

TIDAK ADA PERBAIKAN

Fatal/Serius Sedang Ringan Sering Kadang-Kadang Jarang

JELASKAN BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI :

PENJELASAN

PENYEBAB LANGSUNG (TINDAKAN DAN KONDISI TIDAK AMAN YANG DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN) :
ANALISA PENYEBAB

PENYEBAB DASAR (FAKTOR PEKERJAAN DAN PERORANGAN YANG DAPAT MENYEBABKAN KECELAKAAN) :

PENANGGUNG
TINDAKAN PERBAIKAN YANG AKAN DILAKUKAN TGL JAWAB
TINDAKAN PERBAIKAN

PIMPINAN UNIT KERJA PENANGGUNG JAWAB K3 STATUS TINDAKAN PERBAIKAN

Dendy Purbowo Aan F.R.

Manajer Proyek Safety Officer
Mengetahui, Dibuat Oleh LAPORAN BULANAN Lampiran 9.2
PENYELESAIAN PENYIMPANGAN No. Dok. : WIKA-PPE-PM-01.01
No. Rev : 02 Amd 03
Proyek : Proyek Pembangunan Jalur KA Elevated Antara Solo Balapan - Kadipiro KM 104+700 Sampai Dengan 107+000 (Tahap I)
Dendy P. Periode : Juni 2022
Project Representative

PTKP Keluhan Pelanggan (Ekstern) TAHUN 2020

Waktu Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nop Des Total
PTKP Intern Jumlah PTKP Ekstern 0 0 0 0 0 0
Jumlah PTKP Intern 0 0 0 0 0 0
v Catatan Penyimpangan (CP) Jumlah CP 0 0 0 0 0 0

Penyebab Utama

Ekstern Tdk Terduga

Intern

System / Standar
STATUS &

Sumber Daya
Pemahaman
No. BULAN

Kompetensi

Leadership
Keputusan
Komitmen
KATEGORI Isi PTKP/CP*) ANALISA TEMUAN TINDAKAN YANG TELAH / AKAN DILAKUKAN WAKTU OLEH PROGRESS
PTKP/CP*) (%)
KE
 INDIKATOR KINERJA K3L
Periode Pelaporan 1 6 2022 Bulan Ke-1

Nama Balai : Balai Teknik Perkeretaapian Kelas I Wilayah Jawa Bagian Tengah Jangka Waktu Pekerjaan 1 - Juni 2022 s.d 31 - Juni - 2022

Judul Pekerjaan : Proyek Pembangunan Jalur KA Elevated antara Solo Balapan - Kadipiro Lokasi Pekerjaan : Km 104+ 700 - 107+000

No Item Target Bulanan Kumulatif Score Max Score Actual Indikator Notes

1 Jumlah Tenaga Kerja 142 142 142 Absensi Actual= Target

Non-Scoring Non-Scoring
2 Jam Kerja Aman 38.259 38.259 38.259 Data Jam Kerja Actual= Target

Lagging Indicator

1 Meninggal/Fatality 0 0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

2 Hilang Waktu Kerja /Lost Time Injury 0 0 0 Non-Scoring Non-Scoring Angka Total kasus Actual ≤ Target

3 P3K (First Aid) / Kasus Perawatan Medis (Medical Treatment Case) 1 0 0 10% 10% Angka Total kasus Actual ≤ Target
Jumlah rerata Kecelakaan yang dilaporkan /Total Recordable Incident
4 1 0 0 5% 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target
Rate (TRIR)*
5 Kejadian Berdampak Pencemaran Lingkungan 1 0 0 5% 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

6 Kejadian berdampak Kerusakan Aset/ Kejadian Berdampak Kebakaran 1 0 0 5% 5% Angka Total kasus Actual ≤ Target

Leading Indicator

1 HSE Meeting 4 4 4 10% 10% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

2 HSE Talk / Briefing / Toolbox Meeting 7 7 7 15% 15% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

3 HSE Reporting (Nearmiss, Ketidaksesuaian, Inspection) 1 4 4 10% 10% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

4 HSE Management Visit/HSE Inspection / Audit 4 4 4 10% 10% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

5 Risk Asessment ( HIRADC / JSA ) 100% 100% 100% 20% 20% Jumlah Pelaksanaan Actual ≥ Target

6 Kepatuhan Terhadap Pengelolaan Limbah (Housekeeping) 100% 100% 100% 5% 5% Jumlah Pelanggaran Actual ≤ Target

7 Pelaporan ketidak sesuaian K3 (Unsafe Act & Unsafe Conditions) 28 32 100% 5% 5% Jumlah Laporan Actual ≥ Target

% HSE Performance 100%

Direksi Pekerjaan

Konsultan Supervisi Satker Ka.Balai / LSK

Nama : Dean Rizky Handiyansyah Nama : Nama :

Jabatan : Inspektor K3 Jabatan : Jabatan :

Tanggal : 06/07/2022 Tanggal : Tanggal :

Sign : Sign : Sign :