RENCANA AUDIT (AUDIT PLAN)

PUSKESMAS KENALI

No Unit kerja/Sasaran audit Auditor Proses/ Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

kegiatan yang yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
diaudit sebagai acuan audit I audit II
1 UKM: Kesehatan Ibu dan Romaita Pelaksanaan Pedoman 21 Februari 21 Mei 2017 Desa Sukarame
Anak Ethika fitriani Posyandu pelaksanaan 2017 Desa Bumi Agung
Sambari posyandu 5 meja

2 Manajemen puskesmas Romaita Pemeliharaan Perencanaan 10 – 15 Maret 10 – 15 Puskesmas dan

Ethika fitriani fasilitas dan tahunan yang telah 2017 September 2017 Puskesmas
Sambari peralatan disusun pembantu
puskesmas
3 Pelayanan laboratorium Romaita Pelayanan obat Standar akreditasi 12 – 14 Mei 12 – 14 Agustus Puskesmas
Puskesmas Ethika fitriani di Puskesmas Bab VIII. 1 2017 2017
Sambari
4 Tim mutu klinis Romaita Pelaksanaan Perencanaan 12 – 20 Juni 12 – 20 Puskesmas
Ethika fitriani program mutu program mutu dan 2017 November 2017
Sambari pelayanan klinis keselamatan pasien
yang disusun untuk
tahun 2015
5 Unit gawat darurat Romaita Pelaksanaan Standar Triase 25 – 27 Feb 25 – 27 Mei 2017 Unit pelayanan
Ethika fitriani screening 2017 gawat darurat
Sambari pasien gawat puskesmas
darurat
 Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan laboratorium Puskesmas Kenali
Auditor : 1. Romaita 2. Ethika Fitriani 3. Sambari
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2017
Instrumen Audit : (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di laboratorium
8.1.2 sesuai dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label
Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam Ya Tidak Tidak berlaku

SOP)

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100
%
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan audit Rekomendasi
kegiatan lapangan audit
1 Capaian indikator Bagaimana cakupan Lihat rekamhasil
UKM KIA K1, K4, Pertolongan evaluasi kinerja
Nakes, Kunjungan
Neonatal
Indikator kinerja yang
tidak tercapai yang
mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya
perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur Berapa compliance Amati 12
pelaksanaan ANC rate ANC ibu hamil pasien
ibu hamil (gunakan check list) yang
diperiksa
ANC
Tahapan prosedur
yang mana yang
sering tidak dikerjakan
?
 Mengapa tahapan
tersebut tidak
dikerjakan?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
 Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan response time
</= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian
KESELAMATAN PASIEN: kepatuhan cuci tangan di
Kepatuhan cuci tangan ruang rawat
Mengapa indikator tersebut
tidak tercapai
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pencapaian indikator tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi pasien
identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat
jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah
dilakukan