PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUNGIN
Jl. Raya Air Ringkih No.94 Puramekar Kec.Gedung Surian KP.34871
Email: puskesmasbungin@gmail.com

RENCANA AUDIT
(Audit Plan)
Puskesmas Bungin

No Unit Auditor Proses/ Standar/kriteria yang Tanggal / waktu Tanggal / waktu Tempat
kerja/Sasaran kegiatan yang digunakan sebagai audit I audit II pelaksanaan
audit diaudit acuan
1 Kesling Klinik Sanitasi Pedoman pelayanan Puskesmas
Klinik Sanitasi di
Puskesmas
2 Promkes PHBS Desa / Kelurahan Sehat Puskesmas

3 KIA Pelayanan Pedoman SDIDTK Puskesmas

anak Balita

4 Gizi D/S Indikator RPJMN 2015- Puskesmas

2020

5 P2M Imunisasi Pedoman pelaksanaan Puskesmas

imunisasi
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUNGIN
Jl. Raya Air Ringkih No.94 Puramekar Kec.Gedung Surian KP.34871
Email: puskesmasbungin@gmail.com

Nama unit yang diaudit: Usaha Kesehatan Masyarakat (KlinikSanitasi) Puskesmas Bungin

Auditor :

Waktu pelaksanaan :

Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah ada penetapan tujuan yang
Puskesmas 5.1.3 mengacu pada pedoman yang ada
5.1.4
Apakah pengelolaan dan pelaksanaan klinik
sanitasi sudah dikomunikasikan dengan
lintas program
5.3.1. Apakah ada uraian tugas penanggung
jawab dan pelaksana klinik sanitasi
2 5.5.1. Apakah penetapan kebijakan dan prosedur
5.6 dalam kegiatan klinik sanitasi
Apakah dilakukan monitoring pada
pelaksanaan klinik sanitasi
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BUNGIN
Jl. Raya Air Ringkih No.94 Puramekar Kec.Gedung Surian KP.34871
Email: puskesmasbungin@gmail.com