KOP DESA/ LURAH

CONTOH SURAT

SURAT KETERANGAN TIDAK BERLANGGANAN PDAM DAN INTERNET

NOMOR: / / /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Kelurahan..…………………………..…………

Kecamatan………….………………………….Kota/Kabupaten….………………………….., menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………….

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………….

adalah penduduk Desa/Kelurahan …………………………………… Kec. ………………………….

Kab/Kota …………………………. Sampai saat sekarang tidak menggunakan fasilitas air PDAM dan
Internet.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan untuk
menjadi periksa adanya.

……………………………………202

Lurah / Kepala Desa

…………………………………………