Gabriel Andersen Mathias Putra Sta. Met. Kelas III Frans Sales Lega -
12 200002112022041001
Sirait, S.Tr.Met Manggarai
16 Kahlil Gibran, S. Tr. Klim 199903112022041003 Sta. Klim. Kelas IV Bone Bolango
22 Lulut Ajeng Heryana, S.Tr.Klim 200002012022042001 Sta. Klim. Kelas IV Bangka Tengah
29 Muhammad Farhan, S. Tr. Inst 199904072022041001 Sta. Geof. Kelas III Sorong
35 Ridho Maiska Pratama, S.Tr.Inst. 200001202022041001 Sta. Klim. Kelas IV Muaro Jambi
BIODATA PESERTA
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN III
ANGKATAN XXII TAHUN 2022
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. N.I.P. :
4. Tempat dan Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Unit Kerja (Tempat Bekerja)
8. Pekerjaan/ Jabatan :
9. Pangkat/ Golongan :
10. CPNS (Gol/Tahun) :
PNS (Gol/Tahun) :
11. Pendidikan Terakhir
Dalam Negeri :
Luar Negeri :
12. Alamat dan Telepon
Alamat Kantor/Telp/Fax/E-mail :
Alamat Rumah/HP/E-mail :
Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti Pelatihan Dasar Calon
Pegawai Negeri Sipil Golongan III Angkatan XXII Tahun 2022 dan mentaati semua
peraturan yang berlaku dari awal hingga selesainya kegiatan pelatihan.
Mengetahui, ................., ... .......................... 2022
PESERTA,
(..............................................) (..............................................)
NIP. NIP.
(KOP SURAT)
SURAT PERNYATAAN
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Dalam rangka Pelaksanaan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan III
Angkatan XXII Tahun 2022 yang diIkuti oleh pegawai saya yaitu :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa saya akan membantu proses penjaminan mutu pelaksanaan diklat
dimaksud dengan melakukan pengawasan secara langsung maupun tidak langsung
terhadap pegawai saya, baik dalam proses pembelajaran maupun ujian.
................., ... .......................... 2022
Kepala UPT,
(..............................................)
NIP.
NIP.
Lampiran Surat
Nomor : DL.12.00/229/KDL/VII/2022
Tanggal : 22 Juli 2022
(KOP SURAT)
SURAT TUGAS
NOMOR: ……………………………………….
Untuk melaksanakan:
Tugas : Mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan
III Angkatan XXII Tahun 2022
Kurun Waktu : 26 Juli – 25 Agustus 2022
Lokasi : Lokasi Peserta
Nama Lengkap
(KOP SURAT)
Nama Lengkap
TAHAPAN KEGIATAN
PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL GOLONGAN III
ANGKATAN XXII TAHUN 2022