MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH

BULAN : OKT
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1 1 1
2 Jendela Kaca 1 1 1 0
3 Lemari obat 0 0 0 0
4 Tempat tidur pasien 1 1 1 1
5 Dinding 1 1 1 1
6 Langit - Langit 1 1 1 1
7 Lantai 1 1 1 1
8 Sudut Ruangan 1 1 0 0
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1 1 1
10 Peralatan 1 1 1 1
11 Wastafel 1 1 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1 1 1
2 Jendela Kaca 0 1 1 1
3 Dinding 1 1 1 1
4 Langit - Langit 1 1 1 1
5 Lantai 1 1 1 1
6 Sudut Ruangan 1 1 1 1
7 Kursi 1 1 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 1 1 1
2 Dinding 1 1 1 1
3 Kebersihan Gayung 0 1 1 1
4 Closet 1 1 1 1
5 Lantai Toilet 1 1 1 1
6 Keset 1 1 1 1
JUMLAH SCORE
PETUGAS SUPERVISI 87.5 0 0 0 0 96 91.7 0 0 0

AREA INTERNAL
Rekapitulasi H
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 100 10
Jendela Kaca 80 100 80
Lemari obat 0 80
60
Tempat tidur pasien 100 40
Dinding 100 20 0
Prosentase (%)

Langit - Langit 100 0

n) at
Lantai 100 se i ob
u r nd
n
K a Di
Sudut Ruangan 60 da Le
m
a
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 ac
(K
u
Peralatan 100 nt
Pi s
sa
Wastafel 100 il i
er
St
Pintu (Kaca dan Kusen) 100
Jendela Kaca 80
Dinding 100
Langit - Langit 100
Lantai 100
Sudut Ruangan 100
Kursi 100
Kebersihan Ember 100
Dinding 100
Kebersihan Gayung 80
Closet 100
Lantai Toilet 100
Keset 100
0
0
GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 100
1 80
0 0
1 100
1 100
1 100
1 100
1 60
1 100
1 100
1 100
0
1 100
1 80
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
0
1 100
1 100
1 80
1 100
1 100
1 100
0 2200
0 92

Rekapitulasi Hasil Monitoring Kebersihan Area Farmasi

100 100100100100 100100100100 100100100100100100100 100100100
100 80 80 80
80 60
60
40
20 0
Prosentase (%)

0
n) at ing ai l t r t
nt an afe ca gi an be yun
g le
use i ob d a ng s t Ka Lan ang m a T oi
r n L a a E
n
K a Di ru a l
W nde git -
u n G ai
da m si t R i ha an nt
a Le f ek Je Lan du rs s ih La
c u r
(K
a in S be be
es Ke Ke
i nt
u
i /d
P a s
s
il i
er
St
Komponen Yang dinilai
 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN : OKT
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 0 1
3 Lemari obat 0 0
4 Tempat tidur pasien 1 1
5 Dinding 1 1
6 Langit - Langit 1 1
7 Lantai 1 1
8 Sudut Ruangan 0 0
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1
10 Peralatan 1 1
11 Wastafel 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Dinding 1 1
4 Langit - Langit 1 1
5 Lantai 1 1
6 Sudut Ruangan 1 1
7 Kursi 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 1
2 Dinding 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 1
4 Closet 1 1
5 Lantai Toilet 1 1
6 Keset 1 1
JUMLAH SCORE
PETUGAS SUPERVISI 0 87.5 0 0 0 0 0 0 92 0 0

AREA INTERNAL
Rekapitulasi H
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 100 10
Jendela Kaca 83 100 83
Lemari obat 0 80
60
Tempat tidur pasien 100 40
Dinding 100 20 0
Prosentase (%)

Langit - Langit 100 0

n) at
Lantai 100 se i ob
u r nd
n
K a Di
Sudut Ruangan 67 da Le
m
a
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 ac
(K
u
Peralatan 100 nt
Pi s
sa
Wastafel 100 il i
er
St
Pintu (Kaca dan Kusen) 100
Jendela Kaca 67
Dinding 100
Langit - Langit 100
Lantai 100
Sudut Ruangan 83
Kursi 100
Kebersihan Ember 100
Dinding 100
Kebersihan Gayung 100
Closet 100
Lantai Toilet 100
Keset 100
0
0
GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 1 100
1 1 1 1 83.33333
0 0 0 0 0
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 1 1 66.66667
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
0
1 1 1 1 100
1 1 0 0 66.66667
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 0 1 83.33333
1 1 1 1 100
0
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
1 1 1 1 100
0 2200
96 91.66667

Rekapitulasi Hasil Monitoring Kebersihan Area Farmasi

100 100100100100 100100100100 100100100 100100100100100100100
100 83 83
67 67
80
60
40
20 0
Prosentase (%)

0
n) at ing ai l t r t
nt an afe ca gi an be yun
g le
use i ob d a ng s t Ka Lan ang m a T oi
r n L a a E
n
K a Di ru a l
W nde git -
u n G ai
da m si t R i ha an nt
a Le f ek Je Lan du rs s ih La
c u r
(K
a in S be be
es Ke Ke
i nt
u
i /d
P a s
s
il i
er
St
Komponen Yang dinilai
 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN :AGUSTUS
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 0 1
3 Lemari obat 0 1
4 Tempat tidur pasien 1 1
5 Dinding 1 1
6 Langit - Langit 1 1
7 Lantai 1 1
8 Sudut Ruangan 0 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1
10 Peralatan 1 1
11 Wastafel 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 0 1
3 Dinding 1 1
4 Langit - Langit 1 1
5 Lantai 1 1
6 Sudut Ruangan 1 1
7 Kursi 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 1
2 Dinding 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 1
4 Closet 1 1
5 Lantai Toilet 1 1
6 Keset 1 1
JUMLAH SCORE
PETUGAS SUPERVISI 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 0

AREA INTERNAL
Rekapitulasi H
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 100 10
Jendela Kaca 80 100 80
Lemari obat 60 80 60
60
Tempat tidur pasien 100 40
Dinding 100 20
Prosentase (%)

Langit - Langit 100 0

n) at
Lantai 100 se i ob
u r nd
n
K a Di
Sudut Ruangan 60 da Le
m
a
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 ac
(K
u
Peralatan 100 nt
Pi s
sa
Wastafel 100 il i
er
St
Pintu (Kaca dan Kusen) 100
Jendela Kaca 80
Dinding 100
Langit - Langit 100
Lantai 100
Sudut Ruangan 100
Kursi 100
Kebersihan Ember 100
Dinding 100
Kebersihan Gayung 100
Closet 100
Lantai Toilet 100
Keset 100
0
0
GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 100
1 1 1 80
0 1 1 60
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 0 1 60
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
0
1 1 1 100
1 1 1 80
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
0
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
0 2280
96 95

Rekapitulasi Hasil Monitoring Kebersihan Area Farmasi

100 100100100100 100100100100 100100100100100100100100100100100
100 80 80
80 60 60
60
40
20
Prosentase (%)

0
n) at ing ai l t r t
nt an afe ca gi an be yun
g le
use i ob d a ng s t Ka Lan ang m a T oi
r n L a a E
n
K a Di ru a l
W nde git -
u n G ai
da m si t R i ha an nt
a Le f ek Je Lan du rs s ih La
c u r
(K
a in S be be
es Ke Ke
i nt
u
i /d
P a s
s
il i
er
St
Komponen Yang dinilai
 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN :AGUSTUS
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Lemari obat 1 0
4 Tempat tidur pasien 1 1
5 Dinding 1 1
6 Langit - Langit 1 1
7 Lantai 1 1
8 Sudut Ruangan 0 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1
10 Peralatan 1 1
11 Wastafel 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Dinding 1 1
4 Langit - Langit 1 1
5 Lantai 1 1
6 Sudut Ruangan 0 1
7 Kursi 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 1
2 Dinding 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 1
4 Closet 1 1
5 Lantai Toilet 1 1
6 Keset 1 1
JUMLAH SCORE 23 0 0 0 0 0
PETUGAS SUPERVISI 92 0 0 0 0 96 0 0 0 0 0

AREA INTERNAL
Rekapitulasi H
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 100100 10
Jendela Kaca 100 100 80
Lemari obat 80 80
60
Tempat tidur pasien 100 40
Dinding 100 20
Prosentase (%)

Langit - Langit 100 0

n) at
Lantai 100 se i ob
u r nd
n
K a Di
Sudut Ruangan 80 da Le
m
a
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 ac
(K
u
Peralatan 100 nt
Pi s
sa
Wastafel 100 il i
er
St
Pintu (Kaca dan Kusen) 100
Jendela Kaca 100
Dinding 100
Langit - Langit 100
Lantai 100
Sudut Ruangan 80
Kursi 100
Kebersihan Ember 100
Dinding 100
Kebersihan Gayung 100
Closet 100
Lantai Toilet 100
Keset 100
0
0
GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 80
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 80
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
0
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 80
1 1 1 100
0
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
24 24 24 0 2340
0 97.5

Rekapitulasi Hasil Monitoring Kebersihan Area Farmasi

100100 100100100100 100100100100100100100100 100100100100100100100
100 80 80 80
80
60
40
20
Prosentase (%)

0
n) at ing ai l t r t
nt an afe ca gi an be yun
g le
use i ob d a ng s t Ka Lan ang m a T oi
r n L a a E
n
K a Di ru a l
W nde git -
u n G ai
da m si t R i ha an nt
a Le f ek Je Lan du rs s ih La
c u r
(K
a in S be be
es Ke Ke
i nt
u
i /d
P a s
s
il i
er
St
Komponen Yang dinilai
 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN : JUNI
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1 1
2 Jendela Kaca 0 1 1
3 Lemari obat 0 0 1
4 Tempat tidur pasien 1 1 1
5 Dinding 1 1 1
6 Langit - Langit 1 1 1
7 Lantai 1 1 1
8 Sudut Ruangan 0 0 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1 1
10 Peralatan 0 0 1
11 Wastafel 1 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1 1
2 Jendela Kaca 1 1 1
3 Dinding 1 1 1
4 Langit - Langit 1 1 1
5 Lantai 1 1 1
6 Sudut Ruangan 0 0 1
7 Kursi 1 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 1 1
2 Dinding 1 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 1 1
4 Closet 1 1 1
5 Lantai Toilet 0 1 1
6 Keset 1 1 1
JUMLAH SCORE 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 24 0
PETUGAS SUPERVISI 0 0 0 0 83 0 0 0 0 0 0 0

AREA INTERNAL
Rekapitulasi H
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 100 10
Jendela Kaca 80 100 80
Lemari obat 60 80 60
60
Tempat tidur pasien 100 40
Dinding 100 20
Prosentase (%)

Langit - Langit 100 0

n) at
Lantai 100 se i ob
u r nd
n
K a Di
Sudut Ruangan 60 da Le
m
a
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 ac
(K
u
Peralatan 60 nt
Pi s
sa
Wastafel 100 il i
er
St
Pintu (Kaca dan Kusen) 100
Jendela Kaca 100
Dinding 100
Langit - Langit 100
Lantai 100
Sudut Ruangan 60
Kursi 100
Kebersihan Ember 100
Dinding 100
Kebersihan Gayung 100
Closet 100
Lantai Toilet 80
Keset 100
0
0
GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 100
1 1 80
1 1 60
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 60
1 1 100
1 1 60
1 1 100
0
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 60
1 1 100
0
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 80
1 1 100
0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 24 2200
0 0 0 0 91.66667

Rekapitulasi Hasil Monitoring Kebersihan Area Farmasi

100 100100100100 100 100100100100100100 100100100100100 100
100 80 80
80 60 60 60 60
60
40
20
Prosentase (%)

0
n) at ing ai l t r t
nt an afe ca gi an be yun
g le
use i ob d a ng s t Ka Lan ang m a T oi
r n L a a E
n
K a Di ru a l
W nde git -
u n G ai
da m si t R i ha an nt
a Le f ek Je Lan du rs s ih La
c u r
(K
a in S be be
es Ke Ke
i nt
u
i /d
P a s
s
il i
er
St
Komponen Yang dinilai
 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN : JUNI
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1 1
2 Jendela Kaca 1 1 1
3 Lemari obat 0 0 1
4 Tempat tidur pasien 1 1 1
5 Dinding 1 1 1
6 Langit - Langit 1 1 1
7 Lantai 1 1 1
8 Sudut Ruangan 1 1 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1 1
10 Peralatan 0 1 1
11 Wastafel 0 0 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1 1
2 Jendela Kaca 1 1 1
3 Dinding 1 1 1
4 Langit - Langit 1 1 1
5 Lantai 1 1 1
6 Sudut Ruangan 0 1 1
7 Kursi 1 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 1 1
2 Dinding 1 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 1 1
4 Closet 1 1 1
5 Lantai Toilet 0 1 1
6 Keset 1 1 1
JUMLAH SCORE 19 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 24 0
PETUGAS SUPERVISI 0 0 0 0 92 0 0 0 0 0 0 0

AREA INTERNAL
Rekapitulasi H
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 100100 10
Jendela Kaca 100 100
Lemari obat 60 80 60
60
Tempat tidur pasien 100 40
Dinding 100 20
Prosentase (%)

Langit - Langit 100 0

n) at
Lantai 100 se i ob
u r nd
n
K a Di
Sudut Ruangan 100 da Le
m
a
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 ac
(K
u
Peralatan 80 nt
Pi s
sa
Wastafel 60 il i
er
St
Pintu (Kaca dan Kusen) 100
Jendela Kaca 100
Dinding 100
Langit - Langit 100
Lantai 100
Sudut Ruangan 80
Kursi 100
Kebersihan Ember 100
Dinding 100
Kebersihan Gayung 100
Closet 100
Lantai Toilet 80
Keset 100
0
0
GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 100
1 1 100
1 1 60
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 80
1 1 60
0
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 80
1 1 100
0
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 80
1 1 100
0 0 0 0 0 0 0 24 0 0 0 0 24 2260
0 0 0 0 94.16667

Rekapitulasi Hasil Monitoring Kebersihan Area Farmasi

100100 100100100100100100 100100100100100 100100100100100 100
100 80 80 80
80 60 60
60
40
20
Prosentase (%)

0
n) at ing ai l t r t
nt an afe ca gi an be yun
g le
use i ob d a ng s t Ka Lan ang m a T oi
r n L a a E
n
K a Di ru a l
W nde git -
u n G ai
da m si t R i ha an nt
a Le f ek Je Lan du rs s ih La
c u r
(K
a in S be be
es Ke Ke
i nt
u
i /d
P a s
s
il i
er
St
Komponen Yang dinilai
 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN : Januari
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Lemari obat 0 0
4 Tempat tidur pasien 1 1
5 Dinding 1 1
6 Langit - Langit 1 1
7 Lantai 1 1
8 Sudut Ruangan 0 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1
10 Peralatan 1 1
11 Wastafel 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Dinding 1 1
4 Langit - Langit 1 1
5 Lantai 1 1
6 Sudut Ruangan 1 1
7 Kursi 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 1
2 Dinding 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 1
4 Closet 1 1
5 Lantai Toilet 1 1
6 Keset 1 1
JUMLAH SCORE 22 0 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0
PETUGAS SUPERVISI 92 0 0 96 0 0 0 0 0 0 0 0

AREA INTERNAL
Rekapitulasi H
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 100100 10
Jendela Kaca 100 100
Lemari obat 60 80 60
60
Tempat tidur pasien 100 40
Dinding 100 20
Prosentase (%)

Langit - Langit 100 0

n) at
Lantai 100 se i ob
u r nd
n
K a Di
Sudut Ruangan 80 da Le
m
a
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 ac
(K
u
Peralatan 100 nt
Pi s
sa
Wastafel 100 il i
er
St
Pintu (Kaca dan Kusen) 100
Jendela Kaca 100
Dinding 100
Langit - Langit 100
Lantai 100
Sudut Ruangan 100
Kursi 100
Kebersihan Ember 100
Dinding 100
Kebersihan Gayung 100
Closet 100
Lantai Toilet 100
Keset 100
0
0
GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
24 24
100 100
1 100
1 100
1 60
1 100
1 100
1 100
1 100
1 80
1 100
1 100
1 100
0
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
0
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
0 24 2340
0 100 97.5

Rekapitulasi Hasil Monitoring Kebersihan Area Farmasi

100100 100100100100 100100100100100100100100100100100100100100100100
100 80
80 60
60
40
20
Prosentase (%)

0
n) at ing ai l t r t
nt an afe ca gi an be yun
g le
use i ob d a ng s t Ka Lan ang m a T oi
r n L a a E
n
K a Di ru a l
W nde git -
u n G ai
da m si t R i ha an nt
a Le f ek Je Lan du rs s ih La
c u r
(K
a in S be be
es Ke Ke
i nt
u
i /d
P a s
s
il i
er
St
Komponen Yang dinilai
 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN : Januari
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Lemari obat 0 0
4 Tempat tidur pasien 1 1
5 Dinding 1 1
6 Langit - Langit 1 1
7 Lantai 1 1
8 Sudut Ruangan 1 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1
10 Peralatan 0 0
11 Wastafel 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 0
3 Dinding 1 1
4 Langit - Langit 1 1
5 Lantai 1 1
6 Sudut Ruangan 0 0
7 Kursi 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 0
2 Dinding 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 0
4 Closet 1 0
5 Lantai Toilet 1 0
6 Keset 1 1
JUMLAH SCORE 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0
PETUGAS SUPERVISI 87.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 67 0

MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH

BULAN : FEBRUARI
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Lemari obat 1 0
4 Tempat tidur pasien 1 1
5 Dinding 1 1
6 Langit - Langit 1 1
7 Lantai 1 1
8 Sudut Ruangan 1 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1
10 Peralatan 0 1
11 Wastafel 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Dinding 1 1
4 Langit - Langit 1 1
5 Lantai 1 1
6 Sudut Ruangan 1 1
7 Kursi 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 1
2 Dinding 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 1
4 Closet 1 1
5 Lantai Toilet 1 1
6 Keset 1 1
JUMLAH SCORE 0 0 0 0 0 0 23 0 0 0 0 23
PETUGAS SUPERVISI 0 0 0 0 0 0 95.8 0 0 0 0 96

MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH

BULAN : MARET
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Lemari obat 1 1
4 Tempat tidur pasien 1 1
5 Dinding 1 1
6 Langit - Langit 1 1
7 Lantai 1 1
8 Sudut Ruangan 1 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1
10 Peralatan 1 1
11 Wastafel 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Dinding 1 1
4 Langit - Langit 1 1
5 Lantai 1 1
6 Sudut Ruangan 1 1
7 Kursi 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 1
2 Dinding 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 1
4 Closet 1 1
5 Lantai Toilet 1 1
6 Keset 1 1
JUMLAH SCORE 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24
PETUGAS SUPERVISI 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100

MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH

BULAN : APRIL
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1 1
2 Jendela Kaca 0 1 1
3 Lemari obat 1 0 0
4 Tempat tidur pasien 1 1 1
5 Dinding 1 0 1
6 Langit - Langit 1 1 1
7 Lantai 0 1 1
8 Sudut Ruangan 0 1 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1 1
10 Peralatan 0 1 0
11 Wastafel 1 0 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1 1
2 Jendela Kaca 1 1 1
3 Dinding 1 1 1
4 Langit - Langit 1 1 1
5 Lantai 1 1 1
6 Sudut Ruangan 1 0 0
7 Kursi 1 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 0 1 1
2 Dinding 1 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 1 1
4 Closet 1 1 1
5 Lantai Toilet 1 1 0
6 Keset 1 1 0
JUMLAH SCORE
PETUGAS SUPERVISI
GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 100
1 1 100
1 1 50
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 50
1 1 100
0
1 1 100
1 1 75
1 1 100
1 1 100
1 1 100
0 1 25
1 1 100
0
1 1 75
1 1 100
1 1 75
1 1 75
1 1 75
1 1 100
0 23 0 0 0 24 2100
0 96 0 0 0 100 87.5

Mengetahui

GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 100
1 1 1 100
0 0 0 20
 1 1
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
0 22 0 0 23
0 92 0 0 96
GKUNGAN RUMAH SAKIT
TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23
1 1
1 1
0 0
1 1
1 1
1 1
0 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 100
1 100
1 100
1 80
1 100
1 100
1 80
1 100
0
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
0
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
23 2280
95.8 95
24 25 26 27 28 29 30 31
1 100
1 100
0 40
1 100
1 100
1 100
1 80
1 100
1 100
1 100
1 100
0
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
1 100
0
1 100
1 100
 1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
1 1 1 100
0 22 0 0 23 23 2320
0 92 0 0 96 95.8 96.66667

GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 100
1 1 80
1 1 60
1 1 100
1 1 80
1 1 100
1 1 80
1 1 80
1 1 100
1 1 60
1 1 80
0
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 60
1 1 100
0
1 1 80
1 1 100
1 1 100
1 1 100
0 1 60
1 0 60
2080
86.66667
 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN : Januari
LOKASI :
TANGGAL
NO AREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 1
3 Lemari obat 0 0
4 Tempat tidur pasien 1 1
5 Dinding 1 1
6 Langit - Langit 1 1
7 Lantai 1 1
8 Sudut Ruangan 1 1
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 1 1
10 Peralatan 0 0
11 Wastafel 1 1
B RUANG TUNGGU
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 1 1
2 Jendela Kaca 1 0
3 Dinding 1 1
4 Langit - Langit 1 1
5 Lantai 1 1
6 Sudut Ruangan 0 0
7 Kursi 1 1
B TOILET
1 Kebersihan Ember 1 0
2 Dinding 1 1
3 Kebersihan Gayung 1 0
4 Closet 1 0
5 Lantai Toilet 1 0
6 Keset 1 1
JUMLAH SCORE 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0
PETUGAS SUPERVISI 87.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 67 0

Pintu (Kaca dan Kusen) 100

Jendela Kaca 100
Lemari obat 50 Hasil Monitoring Area Farmasi Be
Tempat tidur pasien 100
100100 100100100100100100 1001
Dinding 100 100
Langit - Langit 100 80 50 50
60
Lantai 100 40
Sudut Ruangan 100 20
prosentase (%)

0
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 n) bat ing i l
ta an fe
se o d Lan ang sta a
Peralatan 50 Ku ari Din u a l
n
da Lem ir W nde
Wastafel 100 a e ks J e
ac in
f La
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 (K des
u
nt /
Jendela Kaca 75 Pi si
sa
ir li
Dinding 100 St
e
Langit - Langit 100
Lantai 100
Sudut Ruangan 25
Kursi 100 Komponen yang
 St

Komponen yang
Kebersihan Ember 75
Dinding 100
Kebersihan Gayung 75
Closet 75
Lantai Toilet 75
Keset 100
GKUNGAN RUMAH SAKIT

TANGGAL
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 100
1 1 100
1 1 50
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 100
1 1 50
1 1 100
0
1 1 100
1 1 75
1 1 100
1 1 100
1 1 100
0 1 25
1 1 100
0
1 1 75
1 1 100
1 1 75
1 1 75
1 1 75
1 1 100
0 23 0 0 0 24 2100
0 96 0 0 0 100 87.5

Monitoring Area Farmasi Berdasarkan Komponen / Item

100100 100100100100100100 100100 100100100 100 100 100
100 75 75 75 75 75
80 50 50
60 25
40
20
0
n) bat ing ai n el aca git n r
be un
g let
se o nt ga af n ga i
Ku ari Din
d La uan ast la K - La uan Em Gay i To
a n m i r W de i t R a n n t a
ks n g t h a n
a
d Le fe Je Lan udu ersi rsih La
ac s in S b be
e e
/d
K Ke
a si
s
il i
er
St

Komponen yang dinilai

St

Komponen yang dinilai

 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN : FEB
LOKASI :

NO AREA

A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 100
2 Jendela Kaca 100
3 Lemari obat 20
4 Tempat tidur pasien 100
5 Dinding 100
6 Langit - Langit 100
7 Lantai 80
8 Sudut Ruangan 100
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100
10 Peralatan 80
11 Wastafel 100
B RUANG TUNGGU 0
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 100
2 Jendela Kaca 100
3 Dinding 100
4 Langit - Langit 100
5 Lantai 100
6 Sudut Ruangan 100
7 Kursi 100
B TOILET 0
1 Kebersihan Ember 100
2 Dinding 100
3 Kebersihan Gayung 100
4 Closet 100
5 Lantai Toilet 100
6 Keset 100
JUMLAH SCORE 2280
PETUGAS SUPERVISI 95

Pintu (Kaca dan Kusen) 100

Jendela Kaca 100
Lemari obat 20
Tempat tidur pasien 100 Hasil Monitoring Area Farmasi Berdasarkan Kompon
Dinding 100 100100 100100100 100100 1001001001001001001001001001001001001
100 80 80
Langit - Langit 100
80
Lantai 80 60
40 20
Sudut Ruangan 100
20
prosentase (%)

Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 0

n) bat ing ai n el aca git n r
be un
g
Peralatan 80 se o nt ga af n ga i
Ku ari Din
d La uan ast la K - La uan Em Gay i To
Wastafel 100 n r W e t R n ta
da Lem ks
i nd gi t ha a n an
a fe Je Lan udu ersi rsih L
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 Kac s in S b be
( e K e e
u d K
Jendela Kaca 100 nt /
Pi si
i sa
Dinding 100 er
i l
Langit - Langit 100 St

Lantai 100
Sudut Ruangan 100
Kursi 100 Komponen yang dinilai
 il
er
St

Komponen yang dinilai

Kebersihan Ember 100
Dinding 100
Kebersihan Gayung 100
Closet 100
Lantai Toilet 100
Keset 100
GKUNGAN RUMAH SAKIT

masi Berdasarkan Komponen / Item

100 100100100100100100100100100100100100100100
80

n f el
ca git an er ng let
Ka Lan ang mb ayu Toi
ta
as
l a u E i
W nde git - t R han an G nta
Je Lan udu ersi rsih La
S b e
Ke Keb

en yang dinilai
en yang dinilai
 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN : MAR
LOKASI :

NO AREA

A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 100
2 Jendela Kaca 100
3 Lemari obat 40
4 Tempat tidur pasien 100
5 Dinding 100
6 Langit - Langit 100
7 Lantai 80
8 Sudut Ruangan 100
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100
10 Peralatan 100
11 Wastafel 100
B RUANG TUNGGU 0
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 100
2 Jendela Kaca 100
3 Dinding 100
4 Langit - Langit 100
5 Lantai 100
6 Sudut Ruangan 100
7 Kursi 100
B TOILET 0
1 Kebersihan Ember 100
2 Dinding 100
3 Kebersihan Gayung 100
4 Closet 100
5 Lantai Toilet 100
6 Keset 100
JUMLAH SCORE 2320
PETUGAS SUPERVISI 96.7

Pintu (Kaca dan Kusen) 100

Jendela Kaca 100
Lemari obat 40
Tempat tidur pasien 100
Dinding 100
Langit - Langit 100 Hasil Monitoring Area Farmasi Berdasarkan Komp
Lantai 80
100
100100100
100100100
100
100
100
100
100
100100
100100
100
100
100
100
100100
Sudut Ruangan 100 80
100
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100 40
prosentase (%)

50
Peralatan 100
0
Wastafel 100 n) at g ai an el ca it an er ng et
se ob din nt ng taf Ka ng ng b yu oil
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 Ku ari Din La rua as ela - La ua n Em Ga ai T
n i W nd git t R ha an nt
Jendela Kaca 100 da Lem ks
ca fe Je Lan udu ersi rsih La
a i n S b be
Dinding 100 (K es
Ke Ke
i nt
u
i /d
Langit - Langit 100 P s
sa
il i
Lantai 100 er
St Komponen yang dinilai
Sudut Ruangan 100
Kursi 100
Kebersihan Ember 100
Dinding 100
Kebersihan Gayung 100
Closet 100
Lantai Toilet 100
Keset 100
GKUNGAN RUMAH SAKIT

armasi Berdasarkan Komponen / Item

00
100100100
100
100
100
100100
100
100
100
100100
100
100
100
100
100
80

ai n el a it n er g et
nt ga af ac ng ga b un il
La uan ast la K - La uan Em Gay i To
r
i W nde git t R han an nta
ks Je Lan udu ersi rsih La
S b be
Ke Ke

onen yang dinilai

 MONITORING KEBERSIHAN INTERNAL LINGKUNGAN RUMAH
BULAN : APR
LOKASI :

NO AREA

A AREA INTERNAL
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 100
2 Jendela Kaca 80
3 Lemari obat 60
4 Tempat tidur pasien 100
5 Dinding 80
6 Langit - Langit 100
7 Lantai 80
8 Sudut Ruangan 80
9 Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100
10 Peralatan 60
11 Wastafel 80
B RUANG TUNGGU 0
1 Pintu (Kaca dan Kusen) 100
2 Jendela Kaca 100
3 Dinding 100
4 Langit - Langit 100
5 Lantai 100
6 Sudut Ruangan 60
7 Kursi 100
B TOILET 0
1 Kebersihan Ember 80
2 Dinding 100
3 Kebersihan Gayung 100
4 Closet 100
5 Lantai Toilet 60
6 Keset 60
JUMLAH SCORE 2080
PETUGAS SUPERVISI 86.667

Pintu (Kaca dan Kusen) 100

Jendela Kaca 80
Lemari obat 60
Tempat tidur pasien 100
Dinding 80
Langit - Langit 100 Hasil Monitoring Area Farmasi Berdasarkan Kom
Lantai 80
100 100100 100 100
100100
100
100100100
100
100
Sudut Ruangan 80 80 80 8080 80 80
100 60 60 60 6060
Sterilisasi / desinfeksi ruangan 100
prosentase (%)

50
Peralatan 60
0
Wastafel 80 n) at g ai an el ca it an er ng et
se ob din nt ng taf Ka ng ng b yu oil
Pintu (Kaca dan Kusen) 100 Ku ari Din La rua as ela - La ua n Em Ga ai T
n i W nd git t R ha an nt
Jendela Kaca 100 da Lem ks
ca fe Je Lan udu ersi rsih La
a i n S b be
Dinding 100 (K de s
Ke Ke
ntu /
Langit - Langit 100 Pi s i
sa
il i
Lantai 100 er
St Komponen yang dinilai
Sudut Ruangan 60
Kursi 100
Kebersihan Ember 80
Dinding 100
Kebersihan Gayung 100
Closet 100
Lantai Toilet 60
Keset 60
GKUNGAN RUMAH SAKIT

armasi Berdasarkan Komponen / Item

100 100 100
100
100
100
100100100
100
100
0 8080 80 80
60 60 6060

ai n el a it n er g et
nt ga af ac ng ga b un il
La uan ast la K - La uan Em Gay i To
i r W nde git t R han an nta
ks Je Lan udu ersi rsih La
S b be
Ke Ke

onen yang dinilai