FORMULIR ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

PUSKESMAS PULO ARMYN BULAN AGUSTUS 2019

Anamnesa Hasil Terapi/ Nama Informed Concent Kejelasan

No RM Nama Pasien Tgl lahir Alamat Tgl Kunj. Pemeriksaan Diagnosa (A) Ttd Petugas Kelengkapan
No Tgl No RM Nama Pasien (S) Fisik/ Lab (O) Pengobatan (P) Petugas (jika diperlukan) Penulisan

L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA
1 1 S5.1564 SITI NURAENI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
2 S2.103 SITI ROBIAH 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1
3 KIA S4.076 SHELVIANA 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
4 BP E1.016 EPON SULASTRI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
5 N2.091 NENIH 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1
6 S5.1574 SITI NURJANAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
7 Y4.71 YULIANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
8 R3.071 ROSMINI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
9 Y2.218 YENIH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
10 I3.91 INAYAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
11 R5.550 ROSNELI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
12 D5.350 DAHOLAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
13 H5.025 HERLINA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
14 I1.90 IIP SARIPAH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
15 S5.397 SYIFA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
16 N1.133 NIKO SADIO 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
17 M3.361 M KENZI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
18 M1.370 MIKAYLA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
19 R5.773 RATU SHAFA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
20 Z2.108 ZAHRA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
21 H3.172 HUSNI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
22 M2.926 M HAFIZ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
23 S3.073 SYURGAWA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
24 D3.293 DEWI ARYANI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
25 N4.86 NAWASIFA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1
26 KIA N2.587 NONIH 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
27 M1.053 MARSYA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
28 R5.974 RESTI FAUZI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
29 S5.1570 SITI NUR H 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1
30 N5. 938 NURJANAH 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1
30 0 0 30 0 0 13 17 0 30 0 0 30 0 0 28 2 0 2 0 0 21 14 4 26 0 0 27 0 6 1 0 87 0 0 0 10 20 0 0 29
 FORMULIR ANALISIS KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
PUSKESMAS PULO ARMYN BULAN OKTOBER 2019

Anamnesa Hasil Terapi/ Nama Informed Concent Kejelasan Kelengkapan

No RM Nama Pasien Tgl lahir Alamat Tgl Kunj. Pemeriksaan Diagnosa (A) Ttd Petugas
No Tgl No RM Nama Pasien (S) Fisik/ Lab (O) Pengobatan (P) Petugas (jika diperlukan) Penulisan
L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA J TJ TA L TL TA
1 (KIA)2f4.111 FITRIANA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 M5.1593 M HERFRIAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 n2.615 nenah r 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 e5.256 erni nuraeni 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 a5.1644 adiba asila 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 S3.304 st badriah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 y2.213 yasinta 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8 a2.896 abizar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
9 e2.312 eneng 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10 T5.320 Talita b 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11 r1.123 rosidah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12 m1.663 m ramdhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13 s2.276 suryani 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
14 gigi n2.384 novita rahayu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
15 a2.721 asifa 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
16 i3.015 imas masyani 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17 a2.559 angelica 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 17 0 0 17 0 0 12 5 0 17 0 0 17 0 0 16 1 0 16 0 1 11 5 1 14 1 1 15 0 2 12 2 2 0 0 0 17 0 0 5 12 0
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 FORMULIR ANALISIS KELENGKAPAN REKAM
PUSKESMAS PULO ARMYN BULA

Anamnesa
No RM Nama Pasien Tgl lahir Alamat Tgl Kunj.
No Tgl No RM Nama Pasien (S)

L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
S KELENGKAPAN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
MAS PULO ARMYN BULAN DESEMBER 2019

Anamnesa Hasil Terapi/ Nama Informed Concent Kejelasan

Pemeriksaan Diagnosa (A) Ttd Petugas
(S) Fisik/ Lab (O) Pengobatan (P) Petugas (jika diperlukan) Penulisan

TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA L TL TA J TJ TA
Kelengkapan

L TL TA