Buku Kontrol

Hipertensi

Nama :
Alamat : No Telp :

Jika menemukan buku ini, mohon hubungi pemilik

10 1
Identitas pasien :
Nama :
Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat lengkap :

Pekerjaan sehari-hari:
Pendidikan
Status
Kawin/tidak kawin/ Janda/ Duda

Tinggal dengan :
Nomer telepon keluarga :

2 9
 Faktor Risiko :

Dislipidemia Konsumsi Alkohol

Merokok Riwayat keluarga

8 3
 Tanggal Usia saat Tanggal Usia saat TDS TDD Nadi Obat
TDS TDD Nadi Obat kunjungan
kunjungan

Mohon obat diminum sesuai anjuran dokter Obat tetap harus diminum walau tidak ada gejala

4 7
 Tanggal Usia saat Tanggal Usia saat TDS TDD Nadi Obat
TDS TDD Nadi Obat kunjungan
kunjungan

Mohon obat diminum sesuai anjuran dokter Obat tetap harus diminum walau tidak ada gejala

6 5