PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
DESA KARANGJAMBU

SURAT KETERANGAN MIRUDA

NOMOR : ……./ ……./ ……../ 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karangjambu Kecamatan

Balapulang Kabupaten Tegal, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Slamet Wastono Bin Said

Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Dagang
Bertempat tinggal
Terakhir di : Karangjambu RT.01/RW.01 Balapulang Tegal.

Bahwa orang tersebut pada saat ini tidak ada di Desa kami, telah pergi meninggalkan
isterinya sejak Maret 2008 dengan tidak diketahui tempat tinggalnya sampai saat ini telah
berjalan selama kurang lebih tiga tahun dan tidak pernah kembali dan tidak ada kabar beritanya;

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Karangjambu, 2011

a.n Kepala Desa Karangjambu

Sekretaris Desa

NASICHIN