FORMULIRPENDAFTARANKKNUNIVERSITASNGUDIWALUYO|1

FORM PENDAFTARAN
KULIAH KERJA NYATA UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LPPM)
Jl. Diponegoro 186, Ungaran, Kab. Semarang – Jawa Tengah 50512
Telp. (024) 6925406, 6925408, Fax. (024) 6925406, 6925408
Website : http/www.unw.ac.id | E-mail : kkn.unw@gmail.com

DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP : Porlin Wenda

NIM : 020118A044
TEMPAT/TGL LAHIR :Wamena 01 Juni 1999
PRODI : S1 Kesehatan Masyarakat
FAKULTAS : Kesehatan
NOMOR KONTAK : HP:081240304582 Telp:-
EMAIL AKTIF : porlinwenda@gmail.com
ALAMAT LENGKAP : Kampung Topo Jaya

JENIS MAHASISWA : 1. REGULER 2. REGULER TRANSFER

3. REGULER (KELAS KARYAWAN)

RIWAYAT PENYAKIT : ................................................................................................

DATA ORANG TUA/WALI

NAMA LENGKAP : Melius Wenda

ALAMAT : JL.Angrek, kam.Topo Jaya Rt/Rw: 005/002 Kecamatan Uwapa
Kab Nabire .

NOMOR KONTAK : HP:081240301428 Telp:-

KONTAK SAAT DARURAT

NAMA LENGKAP : Porlin Wenda
ALAMAT : Kam.Topo Jaya

NOMOR KONTAK : HP:081240304582 Telp..-

STATUS HUBUNGAN : Orang Tua

Ungaran 08 juli 2021

(Porlin Wenda)

*Coret yang tidak perlu