KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT GANTI
RUGI/KEHILANGAN
Nomor ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung jawab : ………………………..
Alamat Perusahaan : ………………………..
Telepon : ………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku pemilik/penanggung jawab, tidak

keberatan/tidak menuntut kerugian/biaya dan kehilangan benda apapun yang timbul
sehubungan dengan Memasukan barang pribadi kedalam rumah sebelum terbitnya serah
terima bangunan (rumah type 85) akibat belum selesainya proses pekerjaan finishing
(kurang 4 pintu) dengan waktu pengerjaan selama 2 minggu.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
………., ………………2021

Materai
Rp 6.000, tanda tangan.

………………………………..
PENANGGUNG JAWAB