Form 1b

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

KECAMATAN PAJO
DESA JAMBU

FORMULIR PERMOHONAN
INVENTARISASI DAN VERIFIKASI PENGUASAAN TANAH DALAM KAWASAN HUTAN

1. Nama : M. Andhika Delistiyo

2. Jabatan : Kepala Desa Jambu
3. Alamat : Desa Jambu
4. Nomor Identitas (ID) : 1601280112680001

dengan ini mengajukan permohonan Inventarisasi dan Verifikasi Penguasaan

Tanah dalam Kawasan Hutan di Desa Jambu Kecamatan Pajo Kabupaten Dompu
Provinsi Nusa Tenggara Barat sebagai berikut:
1. Luas tanah yang dimohon : 6.859 m2 (perkiraan)
2. Jumlah Bidang : 2 bidang

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:

a. Foto copy identitas pemohon (KTP, KK atau surat keterangan domisili)
b. Sketsa tanah yang dimohon secara sederhana yang menggambarkan perkiraan
posisi tanah yang ditandatangani Kepala Desa.
c. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SP2FBT).

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran persyaratan yang dilampirkan di atas.

Dompu , 18 Maret 2022

Kepala Desa

(M. ANDHIKA DELISTIYO)