No

3
No

4
5

6
 Kesehatan Ibu dan Anak

A. KESEHATAN IBU HAMIL BERSALIN & NIFAS

Deteksi Dini Faktor Resiko pada ibu hamili oleh Tenaga Kesehatan : (isilah)
- Bumil <20 tahun
- Bumil >35 tahun
- Bumil anak > 3 orang
- Jarak anak < 2 tahun
- LILA <23,5 cm (Bumil KEK)

- TB < 145 cm atau dg kelainan bentuk panggul dan tulang belakang

- Riwayat Kehamilan Buruk ; keguguran berulang, KET, Mola, KPD, Bayi Lahir cacat, Bayi besar,
kelainan letak.

- Riwayat Persalinan dengan Komplikasi : Persalinan dengan SC,, VE

- Riwayat nifas dengan komplikasi : Prdarahan paska B21 ineksi nifas, psikosis post partum
- Riwayat keluarga dengan penyakit kronis

Deteksi Dini Faktor Risiko oleh Masyarakat:

- Bumil <20 tahun
- Bumil >35 tahun
- Bumil anak > 3 orang
- Jarak anak < 2 tahun
- LILA <23,5 cm (Bumil KEK)
- …………………………………………………………………………..

Cakupan Komplikasi dalam KEHAMILAN :

a. Jumlah kasus Komplikasi dalam Kehamilan :
* Abortus
* Hiperemesis Gravidarum
* Perdarahan pervaginam (plas. previa, solusio plas)
* Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK) / PE-Ekslamsi
* Kehamilan Lewat Waktu
* Ketuban Pecah Dini
b. Jumlah komplikasi yang tertangani ( selesai) di Puskesmas
* Abortus
* Hiperemesis Gravidarum
* Perdarahan pervaginam (plas. previa, solusio plas)
* Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK) / PE-Ekslamsi
* Kehamilan Lewat Waktu
* Ketuban Pecah Dini

c. Jumlah komplikasi ditangani tapi dirujuk

* Abortus
* Hiperemesis Gravidarum
* Perdarahan pervaginam (plas. previa, solusio plas)
* Hipertensi Dalam Kehamilan (HDK) / PE-Ekslamsi
* Kehamilan Lewat Waktu
* Ketuban Pecah Dini

Kesehatan Ibu dan Anak

Cakupan Komplikasi dalam PERSALINAN :

a. Jumlah Kasus Komplikasi dalam Persalinan :
* Kelainan letak/presentasi janin
* Partus macet/distosia
* HDK (Preeklamsi/eklamsi)
* Perdarahan pasca persalinan
* Infeksi berat/sepsis
* Kontraksi dini/persalinan prematur
* Kehamilan ganda
* Gastritis, Asma

b. Jumlah Komplikasi yang tertangani ( selesai ) di Puskesmas :

* Kelainan letak/presentasi janin
* Partus macet/distosia
* HDK (Preeklamsi/eklamsi)
* Perdarahan pasca persalinan
* Infeksi berat/sepsis
* Kontraksi dini/persalinan prematur
* Kehamilan ganda
* Gastritis, Asma

c. Jumlah Komplikasi Ditangani tapi Dirujuk :

 * Kelainan letak/presentasi janin
* Partus macet/distosia
* HDK (Preeklamsi/eklamsi)
* Perdarahan pasca persalinan
* Infeksi berat/sepsis
* Kontraksi dini/persalinan prematur
* Kehamilan ganda
*Gastritis, Asma

Cakupan Komplikasi dalam Nifas :

a. Jumlah Kasus Komplikasi dalam NIFAS :
* HDK (Preeklamsi/eklamsi)
* Infeksi Nifas
* Perdarahan Nifas (> 24 Jam)

b. Jumlah Komplikasi yang tertangani ( selesai ) di Puskesmas :

* HDK (Preeklamsi/eklamsi)
* Infeksi Nifas
* Perdarahan Nifas (> 24 Jam)

c. Jumlah Komplikasi Ditangani tapi Dirujuk :

* HDK (Preeklamsi/eklamsi)
* Infeksi Nifas
* Perdarahan Nifas (>24 Jam)

Jumlah Komplikasi Kebidanan (Kehamilan, Persalinan dan Nifas) oleh Tenaga Kesehatan : (isilah)
- Ditemukan
- Dirujuk Ke
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
BULAN/TAHUN:……………………………………………………….
PUSKESMAS………………………………………………………
KOMPLIKASI KEBIDANAN

TEMPAT PELAYANAN
Rumah Pasien Posyandu/Polindes/Poskesdes PUSTU Puskesmas /PONED
DW L.Kec L.Kab DW L.Kec L.Kab DW L.Kec L.Kab DW
 TEMPAT PELAYANAN
Rumah Pasien Posyandu/Polindes/Poskesdes PUSTU Puskesmas /PONED
DW L.Kec L.Kab DW L.Kec L.Kab DW L.Kec L.Kab DW
A
……….
……

TEMPAT PELAYANAN
Puskesmas /PONED BPS/DPS RS Pemerintah RS Swasta
L.Kec L.Kab DW L.Kec L.Kab DW L.Kec L.Kab DW L.Kec
TEMPAT PELAYANAN
Puskesmas /PONED BPS/DPS RS Pemerintah RS Swasta
L.Kec L.Kab DW L.Kec L.Kab DW L.Kec L.Kab DW L.Kec
 Jumlah
RS Swasta
L.Kab DW L.Kec L.Kab
RS Swasta
L.Kab