SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Andi Siswandi, Sp.B

No SIP : 503/0020/054/D.b.VI.18/IV/2022

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah

Melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasien saya yang dirawat di RS
Islam Asy Syifaa kepada :

Nama : dr. Herri Purnomo, Sp.B

No SIP : 503/0020/054/D.b.VI.18/I/2020

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter DPJP tidak berada di tempat kerja
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO pelayanan
medis dasar yang telah ditentukan atau Standar Pelayanan Medis di RS Islam Asy Syifaa
3. Surat ini berlaku sejak ditertibkan sampai dokter yang bersangkutan kembali bertugas di RS
Islam Asy Syifaa
4. Dokter pengganti harus melampirkan foto copy Surat Izin yang berlaku.

Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Yukum Jaya, 05 Juli 2022

Direktur RS Dokter Pengganti Dokter DPJP

Dr. Imilia Sapitri, M.Kes. dr. Herri Purnomo, Sp.B dr. Andi Siswandi, Sp.B
 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herri Purnomo, Sp.B

No SIP : 503/0020/054/D.b.VI.18/I/2020

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah

Melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasien saya yang dirawat di RS
Islam Asy Syifaa kepada :

Nama : dr. M. Sodiq Nurhadi, Sp.B

No SIP :

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah

1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter DPJP tidak berada di tempat kerja
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SPO pelayanan
medis dasar yang telah ditentukan atau Standar Pelayanan Medis di RS Islam Asy Syifaa
3. Surat ini berlaku sejak ditertibkan sampai dokter yang bersangkutan kembali bertugas di RS
Islam Asy Syifaa
4. Dokter pengganti harus melampirkan foto copy Surat Izin yang berlaku.

Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terimakasih.

Yukum Jaya, 05 Juli 2022

Direktur RS Dokter Pengganti Dokter DPJP

Dr. Imilia Sapitri, M.Kes. dr. Soddiq Nurhadi, Sp.B Herri Purnomo, Sp.B