SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...........................................

NISN : ...........................................

Nomor Pendaftaran : .........................................

Alamat : ...........................................

No. Telepon : ...........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Universitas Bengkulu sebagai tempat saya
melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru pada :

Fakultas : ...........................................

Program Studi : ...........................................

Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apapun, saya bersedia
melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon mahasiswa baru Universitas Bengkulu Tahun
2022, dan semua biaya pendidikan yang telah saya bayarkan kepada pihak Universitas Bengkulu tidak
akan saya minta kembali.

Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun
rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta diketahui, disetujui dan
ditandatangani oleh orang tua/wali saya

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali, Calon Mahasiswa Baru,

............................. .............................