INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID -19

No. Rekam Medik :

Hari/Tgl/Jam :

Nama Pasien :

Jenis Kelamin : L/P

Tanggal Lahir :

Alamat :

No. NIK :

No. Tlpn/HP :
Jawaban Skor
No. Pertanyaan
Ya Tidak Ya Tidak
1. Dalam 14 hari terakhir, apakah Bapak/Ibu 1 0
memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar
negeri atau daerah yang melaporkan transmisi
lokal ?
2. Dalam 14 hari terakhir, apakah Bapak/Ibu pernah 1 0
memiliki riwayat kontak langsung dengan orang
yang bepergian atau tinggal di luar negeri atau
daerah yang melaporkan transmisi lokal ?
3. Dalam 14 hari terakhir, apakah Bapak/Ibu pernah 5 0
didiagnosa COVID-19 atau suspek Covid-19 ?
4. Dalam 14 hari terakhir, apakah pernah isolasi 5 0
mandiri dan atau dirawat di ruang isolasi Covid-19
?
5. Dalam 14 hari terakhir, apakah Bapak/Ibu 5 0
memiliki riwayat kontak erat orang yang
dinyatakan sebagai kasus suspek (orang dengan
gejala dan hasil rapid antigen positif), kasus
probabel (kasus suspek yang meninggal dengan
gambaran klinis meyakinkan COVID-19) dan kasus
konfirmasi (orang dengan pemeriksaan swab PCR
positif Covid-19 ?
6. Dalam 14 hari terakhir, apakah Bapak/Ibu pernah 1 0
mengalami demam/batuk/pilek/sakit
tenggorokan/sesak napas ?
Total Skor

Kategori Risiko berdasarkan Skor :

 Skor Kategori Risiko
0 Risiko Rendah
1-4 Risiko Sedang
≥5 Risiko Besar

Tindak lanjut :

 Resiko Rendah, pasien melanjutkan pemeriksaan sesuai keluhan utama.

 Resiko Sedang dan Besar, pasien ditempatkan di ruang terpisah untuk pemeriksaan covid-19
lanjutan.

PETUGAS

.............................................

Sumber : Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/4641/2021

Tentang Panduan Pelaksanaan Pemeriksaan, Pelacakan, Karantina, dan Isolasi Dalam Rangka
Pervepatan Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).