BAB 3

LAPORAN KASUS

Tanggal Kunjungan : 27 Maret 2018

Ruang/Kelas : Poli Hamil

Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2018 Jam : 09.30 WIB

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Ny. A Nama Suami : Tn. A

2. Umur : 25 tahun Umur : 31 tahun
3. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Kedir Alamat : Kediri
8. Status Pernikahan: Menikah sejak 1 tahun lalu

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke Rumah Sakit :

Kontrol kehamilan
2. Keluhan utama saat ini :
Perut terasa kencang – kencang setiap 15 menit
3. Riwayat kehamilan saat ini :
Pasien datang ke poli hamil pada tanggal 27 maret 2018 untuk kontrol
kehamilan kunjungan kelima dengan kehamilan pertama kali sejak
menikah satu tahun yang lalu. HPHT pasien tanggal 28 Juni 2017 dengan
taksiran persalinan tanggal 5 April 2018 sehingga didapat usia kehamilan
38/39 minggu. Saat dikaji pasien mengeluh perut terasa kencang –
kencang setiap 15 menit sekali. Hasil pemeriksaan didapatkan tekanan
darah pasien 100/70 mmHg, berat badan 51 kg, nadi 118x/menit, suhu
36,6oC, TFU 27cm, DJJ 143x teraba punggung sebelah kanan ibu, dan
 kepala sudah masuk PAP divergen.Pasien mendapat terapi Fe tablet 1 x 1,
Vit.C 1x1, Calc 1x1.
4. Diagnosa medik :
G1P0000 + Pink Fallot

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Obstetri:
a. Riwayat menstruasi:
 Menarche : umur 11 tahun Siklus : teratur ( )
tidak ( )
 Banyaknya : banyak Lamanya : 7 hari dengan siklus
28 hari
 Keluhan : Ny. A tidak pernah mengeluh nyeri haid
 HPHT : 28 Juni 2017
 TP : 5 April 2018
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Thn Usia Penyulit Jeni Penolong Penyulit Laseras Infeks Perdaraha Jenis BB pj
Kehamilan s i i n
- - HAMIL - - - - - - - - - -
INI

GENOGRAM
2. Riwayat Keluarga Berencana :
a. Melaksanakan KB : ya ( ) tidak ( )
b. Bila ‘ya’ jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
d. Masalah yang terjadi :
3. Riwayat Kesehatan :
a. Penyakit yang pernah dialami ibu : Tetralogi of Fallot
b. Pengobatan yang didapat : tidak ada, Ny. A mengatakan hanya
membatasi aktivitas sehari - hari
c. Riwayat penyakit keluarga :
(  ) penyakit DM
( ) penyakit jantung
(  ) penyakit hipertensi
( ) penyakit lainnya, sebutkan : ...........................................................
4. Riwayat Lingkungan :
a. Kebersihan : Bersih
b. Bahaya : Tidak ada
c. Lainnya, sebutkan : Rumah bersih, pencahayaan baik, jendela selalu
dibuka setiap pagi, kamar mandi tidak licin
5. Aspek Sosial :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit : Ny.A mengatakan bahwa
kehamilan pertamanya ini adalah sebuah anugrah walau ia sendiri juga
mengalami gangguan pada jantungnya. Namun Ny.A tetap
 bersemangat dengan kehamilannya dan berusaha ingin dioperasi
jantungnya jika anaknya sudah lahir.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Ny.A mengatakan bahwa perubahan pada dirinya
membawa banyak dampak seperti ia harus membatasi aktivitasnya
sehari – hari agar tidak terlalu lelah apalagi ia sedang hamil.
c. Harapan yang ibu inginkan : Ny. A berharap anaknya bisa lahir sehat
dan selamat tanpa ada kelainan apapun.
d. Ibu tinggal dengan siapa : Ny. A tinggal dengan suaminya
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suami
f. Sikapanggota keluarga terhadap keadaan saat ini : keluarga Ny.A dan
suaminya sangat antusias terhadap kehamilan Ny,A
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu: ya ( ) tidak ( )
6. Kebutuhan Dasar Khusus :
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan 3 x sehari
 Nafsu makan: baik ( ), tidak ( ), alasan
 Jenis makanan rumah : nasi, sayur, daging, buah
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan: tidak ada
b. Pola Eliminasi
 BAK
- Frekuensi : 6 x sehari
- Warna : Kuning jernih
- Keluhan saat BAK : tidak ada
 BAB
- Frekuensi : 1 x sehari
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : padat lembek
- Keluhan : tidak ada
 c. Pola Personal Hygiene
 Mandi
- Frekuensi : 2 x sehari
- Sabun : ya () tidak ( )
 Oral hygiene
- Frekuensi :2 x sehari
- Waktu : ya () tidak ( )
 Cuci rambut
- Frekuensi : 2 x sehari
- Shampo : ya () tidak ( )
d. Pola Istirahat&Tidur
 Lama tidur : 8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidur dengan posisi setengah duduk
 Keluhan : terkadang sesak
e. Pola Aktivitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Waktu bekerja : pagi (), sore (), malam ( )
 Olahraga : ya ( ) tidak ()
Jenisnya : tidak ada
Frekuensi : tidak ada
 Kegiatan waktu luang : senam di rumah sendiri
 Keluhan dalam beraktifitas : mudah lelah dan sesak
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : tidak ada
 Minuman keras : tidak ada
 Ketergantungan obat : tidak ada
7. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
 Respirasi : 25x/menit
 Suhu : 36 oC
  BB : 51 kg
 TB :164 .cm

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan :

Kepala : bentuk wajah oval, tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, rambut bersih, tidak ada ketombe.

Keluhan : tidak ada keluhan

Mata :

 Kelopak mata : tidak ada kelainan

 Gerakan mata : Simetris tidak juling
 Konjungtiva : Anemis
 Sklera : tidak ikterus
 Pupil : isokor 2mm/2mm , reflek cahaya +/+
 Akomodasi : tidak ada miopi/hipermetropi
 Hidung :
 Reaksi alergi : tidak ada riwayat alergi terhadap debu
 Sinus : tidak ada nyeri pada sinus
 Lainnya, sebutkan : tidak ada pembesaran polip, septum nasal simetris

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi : gigi bersih, tidak ada lubang gigi

 Kesulitan menelan : tidak ada radang tenggorokan
 Lainnya, sebutkan : tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran pada
limfe

Dada dan Axilla :

 Mammae membesar : ya () tidak ( )

 Aerolla mammae : berwarna kehitaman
 Papila mammae : tampak menonjol
 Colostrum : tidak ada
Pernafasan :
 Jalan nafas : tidak ada sumbatan, jalan napas paten
 Suara nafas : vesikuler saat diauskultasi, sonor saat diperkusi
 Otot bantu nafas : ya ( ) tidak ()
 Lainnya, sebutkan : sesak jika posisi telentang
Sirkulasi Jantung :
 Kecepatan denyut apical : 120x/menit
 Irama : regular, cepat dangkal.
 Kelainan bunyi jantung : murmur
 Sakit dada : tidak ada
 Lainnya, sebutkan : mudah lelah jika terlalu banyak aktivitas

Abdomen :

 Tinggi fundus uteri : 27 cm kontraksi : ya () tidak ( )

 Leopod I : pada fundus teraba lunak , tidak melenting dengan
kesan bokong. TFU 27 cm.
 Leopod II : pada bagian sisi kiri ibu teraba keras memanjang
seperti papan dengan kesan punggung janin, sedangkan pada bagian
kanan ibu teraba bagian kecil janin dengan kesan ekstremitas. DJJ 143 x
/ menit.
 Leopod III : bagian terendah teraba keras dan melenting dengan
kesan kepala janin
 Leopod IV : kepala janin sudah masuk PAP dan tidak bisa
digoyangkan (divergen)
 Pigmentasi : tidak ada hiperpigmentasi pada area wajah dan
leher
Linea nigra : terdapat linea nigra pada ibu
Striae : terdapat striae albicans pada sisi kanan dan kiri
perut ibu.
Fungsi penernaan : tidak ada keluhan mual, tidak ada kembung
Masalah khusus : tidak ada
 Genitourinary :

 Perineum : tidak ada bekas luka jahitan

 Vesika urinaria : tidak ada distensi kandung kemih
 Haemorrhoid : tidak ada lokasi : -
Berapa lama :- nyeri : ya ( ) tidak (
)
 Vagina : bersih verises : ya ( ) tidak (
)
 Kebersihan : bersih
 Keputihan : tidak ada
 Jenis/warna : tidak ada

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)

 Turgor kulit : baik

 Warna kulit : putih
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
 Lainnya, sebutkan : tidak ada
8. Kesiapan dalam kehamilan dan persalinan :
a. Senam hamil : tidak karena pasien merasa kelelahan
b. Rencana tempat melahirkan : RSAL
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Ny. A mengatakan sudah
menyiapkan kebutuhan bayinya
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ny.A mengatakan siap jika ia
melahirkan dan berharap bayinya sehat
e. Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
dan proses melahirkan : Ny.A mengatakan sudah memahaminya
9. Data penunjang
a. Laboratorium :-
b. USG : hasil USG 27/3/2018 dengan hasil letak
kepala masuk ke PAP kesannya normal NST
c. Rontgen :-
 d. Terapi yang didapat : Ferros sulfas 1 x1 tablet, calc 1x1 tablet,
vit.c 1 x 1
10. Data tambahan
Hasil konsul dengan dokter Laurentia pada tanggal 18 Januari 2018
dengan hasil bahwa koreksi jantung pada jantung dibutuhkan data
penunjang lain yang baru dapat dikerjakan setelah post partum.

Surabaya, 27 Maret 2018

Pemeriksa

Kelompok 1C