Kepada
Yth. Bapak Bupati ………..
di –
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jabatan :
Unit Kerja :
Pendidikan :
No. telpon :
Hormat saya,
…
………………………..