Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Alamat :

, 17 Maret 2022

Nomor :/// Kepada


Lampiran : Yth. Kepala
Perihal : Permohonan Fasilitasi di –
Mediasi Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka penyelesaian masalah yang terjadi antara pi
dengan pihak B tentang …….. tahun 2019 dan 2021 yang belum
terbayarkan maka kami memohon kepada ……. untuk memberikan bahan
pertimbangan dalam upaya mencari solusi atas permasalahan tersebut.
Bersama surat ini kami mengirim beberapa dokumen sebagai bahan
analisis.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan kepada Bapak, atas
bantuannya diucapkan terimakasih.

Direktur ………,

………………………

Anda mungkin juga menyukai